腰椎間盤突出癥患者椎間孔鏡手術后復發的危險因素分析

魏兵

(蘇州永鼎醫院骨科，江蘇 蘇州 215200)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床骨科中常見病，多以腰腿痛為臨床表現。據調查，我國LDH每年新發病例達156萬例，且隨著我國老齡化的加劇發病率逐年上升，給患者的生存質量造成嚴重影響[1]。隨著微創手術技術的不斷發展，椎間孔鏡技術已成為LDH的重要治療手段。研究顯示[2]，椎間孔鏡技術具有對病變周圍組織影響小、可直達病灶等多種優勢，應用于LDH的臨床治療效果顯著。但臨床調查顯示[3]，經椎間孔鏡手術治療后仍有5%～15%的LDH患者存在復發現象，其復發率受多種因素影響，但具體影響因素仍需要全面探討。鑒于此，本研究選取我院既往收治的130例經椎間孔鏡手術治療的患者進行回顧性分析，重點探討可能導致術后復發的危險因素，以期為降低LDH患者椎間孔鏡手術后復發率指明方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年2月我院接收的130例經椎間孔鏡手術后治療的LDH患者的臨床資料，其中男78例，女52例；年齡38～74歲，平均(51.37±6.10)歲。病程(3.17±0.54)年。合并高血壓16例，合并糖尿病15例，合并高血脂癥16例。LDH類型：突出型55例，脫出型75例。手術方式：楊氏脊柱內鏡系統(yeung endoscopic spine system，YESS)技術65例，經椎間孔脊柱內鏡系統(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術65例。手術節段L2～332例，L3～462例，L4～536例；所有患者均為單節段突出。L5S1椎間盤突出癥運用椎板間孔鏡治療，不在本研究之列。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 a)符合LDH診斷標準[4]；b)符合椎間孔鏡手術治療指證[5]；c)均為初次手術；d)臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 a)合并腰椎腫瘤、結核、畸形者；b)合并嚴重骨質疏松癥者；c)診斷為多節段或極外側型LDH患者。

1.3 方法

1.3.1 治療及隨訪 根據患者具體狀況對TESSYS和YESS技術適應證[6]制定手術方案：針對髂嵴較高和椎間孔狹窄等較難取出的LDH患者應用椎間孔鏡TESSYS技術(德國Joimax椎間孔鏡手術系統)，患者俯臥或側臥位，局部麻醉，C型臂X線機正側位透視下定位病灶椎間盤，選擇病變下位椎體上關節突肩部為穿刺點，置入導引鋼絲，沿導引鋼絲于皮膚表面作0.7 cm左右皮膚切口，置入三級擴張器工作套管，X線透視確認工作套管開口于病灶位置。將椎間孔鏡置入工作套管，調整椎間孔鏡焦距至圖像清洗，應用不同大小型號的髓核鉗摘除突出的髓核，雙極手柄射頻電極清理術野、止血及修復纖維環，退出椎間孔鏡，皮膚切口縫合1針。

針對包容性和韌帶下型LDH患者應用椎間孔鏡YESS技術，俯臥位、局部麻醉。X線透視下克氏針標記椎間盤中心點，上下椎弓根之間標定穿刺三角區，見穿刺針位于Kambin安全三角區纖維環上，造影后置入導絲，沿導絲于皮膚表面作0.7 cm左右皮膚切口，將特制導棒沿導絲插入纖維環，用骨錘擊入椎間盤內，沿導棒置入工作管套，應用不同大小型號的髓核鉗摘除突出的髓核，雙極手柄射頻電極清理術野、止血及修復纖維環，退出椎間孔鏡，皮膚切口縫合1針。

術后常規預防感染1 d、營養神經等治療3 d，期間絕對臥床，佩戴腰部護具，1周后拆線。隨訪1年，影像學檢查確診是否復發[7]：經一段時間無痛期后(6個月以上)，同節段、同側椎間盤再次突出且引起神經根癥狀，即為復發。

1.3.2 分組和調查 根據隨訪結果，1年內復發患者納入復發組，未復發患者納入未復發組，統計兩組患者性別、年齡、病程、身體質量指數(body mass index，BMI)[8]、手術方式(TESSYS、YESS)、手術時間，是否合并高血壓、糖尿病、高血脂癥，統計LDH類型(脫出型、突出型)、突出位置(左側、中央、右側)、腰椎間盤退變程度(輕、中及重度)、手術節段、術后椎間活動度、術中纖維環是否破損、術中髓核摘除是否徹底[9](是否將椎間盤內退變成熟及游離髓核組織徹底清除)。

腰椎間盤退變程度[10]：取出髓核進行HE染色，光鏡下觀察髓核結構正常、細胞數量大小無異常為正常；髓核細胞輕度肥大、變性，少量炎性細胞浸潤為輕度退變；髓核細胞肥大、細胞間質纖維組織增生、炎性細胞浸潤及新生毛細血管為中度退變；髓核細胞異常，纖維化嚴重為重度退變。

椎間活動度[11]：術后3個月復查，腰椎動力位片測量過伸位與過屈位Cobb角之和為手術節段活動度。

1.3.3 Logistic回歸分析 分別以性別(男性=0、女性=1)、年齡(<60歲=0、≥60歲=1)、病程(<4年=0、≥4年=1)、BMI(<25 kg/m2=0、≥25 kg/m2=1)、高血壓(無=0、有=1)、糖尿病(無=0、有=1)、高血脂癥(無=0、有=1)、LDH類型(脫出型=0、突出型=1)、突出位置(左側=0、中央=1、右側=2)、腰椎間盤退變程度(輕度=1、中度及中度=0)、手術方式(TESSYS=0、YESS=1)、手術時間(<1.5 h=0、≥1.5 h=1)、手術節段(L2～3=0、L3～4=1、L4～5=2)、術后椎間活動度(<10°=0、≥10°=1)、術中纖維環是否破損(是=0、否=1)、術中髓核摘除是否徹底(是=0、否=1)為自變量，以治療是否有效(有效=0，無效=1)為因變量，進行Logistic回歸分析。

1.4 觀察指標 a)對比復發組和未復發組可能影響因素的差異；b)計算影響LDH患者椎間孔鏡手術后復發因素比值比(OR)及95%可信區間(CI)。

1.5 統計學分析 應用統計學工具SPSS 25.0分析處理數據，計數資料以[n(%)]表示并進行χ2檢驗；分布資料采用秩和檢驗。應用Logistic回歸分析法分析計算OR及95%CI。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 對比復發組和未復發組可能影響因素的差異 1年內復發13例，未復發117例。復發組和未復發組性別、BMI、高血壓、糖尿病、高血脂癥、LDH類型、突出位置、手術方式、手術時間患者的構成比比較，差異無統計學意義(P>0.05)；復發組年齡≥60歲、病程≥4年、腰椎間盤輕中度退變、手術節段L4～5、術后椎間活動度≥10°、術中纖維環破損、術中髓核摘除不徹底患者的構成比與未復發組比較顯著較高，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 對比復發組和未復發組可能影響因素的差異[例(%)]

2.2 影響LDH患者椎間孔鏡手術后復發因素的多因素Logistic回歸分析 經Logistic回歸分析，年齡≥60歲、病程≥4年、腰椎間盤輕中度退變、手術節段L4～5、術中纖維環破損、術后椎間活動度≥10°、術中髓核摘除不徹底均是導致LDH患者椎間孔鏡手術后復發的獨立危險因素(見表2)。

表2 影響LDH患者椎間孔鏡手術后復發因素的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

LDH發病原因復雜，多由于腰椎退行性改變、外傷等引起腰椎間盤脫出或破裂，導致患者脊柱神經根、硬膜囊等受到壓迫或刺激進而表現出腰腿疼痛癥狀[12]。近年來，臨床中多采用椎間孔鏡微創手術治療LDH，由于其療效確切且適用范圍廣而日漸為臨床接受，但有研究發現，部分經椎間孔鏡手術治療的患者經短時間(>6個月)無癥狀或癥狀緩解期后，會出現原突出部位再次發病的情況，多需要再次手術治療，給患者身心及經濟造成嚴重影響[13]。目前，臨床中對LDH經椎間孔鏡手術治療后復發的危險因素仍存在爭議，需進一步探討[14]。因此，明確引起LDH患者經椎間孔鏡手術治療后復發的危險因素，對存在高危因素的人群進行重點監測并給予正確干預，可提高手術治療效果。

本研究發現，年齡≥60歲、病程≥4年、腰椎間盤輕中度退變、手術節段L4～5、術后椎間活動度≥10°、術中纖維環破損、術中髓核摘除不徹底均是導致LDH患者椎間孔鏡手術后復發的獨立危險因素(P<0.05)，提示導致LDH患者椎間孔鏡手術后復發的危險因素較多，在臨床中需要給予高度的關注和重視。郭濤等[15]研究發現，高齡、病程及手術節段是導致LDH患者術后復發影響因素的研究結果與本研究結果一致，分析其原因，高齡和病程較長的患者身體生理功能均發生退行性改變，病灶周圍血管吻合網較少，組織修復能力較低，術后恢復較慢，且可能在輕微應力作用下再次發生突出，進而導致復發。另外，L4～5節段是脊柱承重的重要節段，術后患者長期制動，腰背肌力退化，恢復行走后病變節段可能無法承受身體重量而再次復發[16]。既往研究發現[17]，腰椎間盤輕中度退變的LDH患者術后復發率為重度退變者的6.8倍，說明椎體退變程度對術后復發有重要的預測作用。另一方面，椎間盤退變經歷椎間功能不全-椎間不穩-穩定性重建過程，椎間不穩可導致責任椎間盤活動度增大，復發風險增高[18]。術中纖維環破損及髓核摘除不徹底是較為常見的LDH術后復發原因，纖維環破損可增加破裂口直徑，在術后局部瘢痕愈合組織可刺激硬膜囊，進而導致腰痛癥狀無明顯減輕，且纖維環損壞可增加纖維環內髓核脫出的可能，增加復發風險[19]。研究發現[20]，髓核摘除不徹底時，術后活動動量增加可導致殘留髓核再次突出椎管，進而增加復發的風險。

綜合上述分析，特制定如下減少LDH患者椎間孔鏡手術后復發的措施：a)針對年齡≥60歲、病程≥4年的患者，術后遵醫囑增加復診頻率，并制定針對性的功能鍛煉，提高患者術后康復治療依從性，使其保持良好生活習慣，降低椎間孔鏡手術后復發風險；b)針對腰椎間盤輕中度退變的患者，采用腰椎固定、腰椎融合技術，防止術后退變性腰椎不穩，降低復發率；c)針對手術節段L4～5的患者，術后給予面對面健康教育，指導其合理增加制動時間，進行正確功能鍛煉，切勿進行重體力勞動、劇烈活動等；d)針對術前椎間活動度≥10°的患者，適量摘除髓核防止過度摘除而導致術后椎體高度進一步丟失，或采用椎體融合術恢復椎體高度，防止術后椎間活動度進一步增加，減少術后復發風險[21]；e)針對術中纖維環破損、術中髓核摘除不徹底的患者，應用椎間孔鏡技術時需要在定位滿意、術野清洗狀態下進行操作，最大程度防止纖維環不必要損傷；術中在切除完全突出椎管的髓核之后，可將套筒斜面對準病灶椎間隙，摘除不穩定髓核，但是不需摘除椎間隙中的“新鮮黏膩”髓核組織[3]；f)手術操作中要注意保護腰椎周圍重要的骨關節韌帶結構、棘突間結構、椎板結構，以最大可能地保留椎管后方的密閉性，防止腰椎失衡[22]。

綜上所述，導致LDH患者椎間孔鏡手術后復發的危險因素較多，需要根據分析結果制定針對性的預防復發措施，對存在高危因素的LDH患者需加強關注力度并實施相應預防措施，以期提高椎間孔鏡手術治療效果，減少術后復發情況。