股骨頸骨折閉合復位空心加壓螺釘內固定術后股骨頭壞死的影響因素分析

王添興，李國慶，汪洋，紀保超，阿斯哈爾江·買買提依明*

(1.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學第一附屬醫院關節外科，新疆 烏魯木齊 830054)

髖部骨折是21世紀最大的臨床挑戰之一。隨著人類壽命的延長，增加了與髖部骨折相關的發病率、死亡率和經濟負擔[1]。股骨頸骨折常發生于老年患者，嚴重影響患者壽命，其死亡率高達32%[2]。內固定被認為是股骨頸骨折的一種安全、有效的治療方法，從經濟學角度來看，內固定對于半髖關節置換術更能減輕經濟負擔，尤其是在中國[3]。但不可否認的是，股骨頭壞死是內固定術后的嚴重并發癥之一[4]。內固定術后股骨頭壞死的發生對患者來說是一個巨大的經濟和心理負擔，患者常伴有疼痛、關節僵硬、活動受限甚至跛行等癥狀。尤其對于新疆游牧民族，股骨頭壞死可能造成嚴重的生活質量下降。因此，如何避免內固定術后股骨頭壞死一直是外科醫生和醫學研究人員的重大問題。本文對118例股骨頸骨折行閉合復位空心加壓螺釘內固定的患者進行回顧性分析，探討股骨頸骨折閉合復位空心加壓螺釘內固定術后股骨頭壞死的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析新疆醫科大學第一附屬醫院關節外科2003年1月至2018年1月收治的股骨頸骨折并行閉合復位空心加壓螺釘內固定手術的患者136例，在隨訪過程中，16例失訪，2例死亡，隨訪時間8～180個月，平均69.6個月。最終符合納入標準病例118例，其中男性64例，女性54例；年齡13～65歲，平均42.3歲；其中Garden Ⅰ型2例，Garden Ⅱ型27例，Garden Ⅲ型56例，Garden Ⅳ型33例。根據術后病情轉歸將患者分為兩組，其中術后發生股骨頭壞死(A組)33例，術后至末次隨訪未發生股骨頭壞死(B組)85例。

納入標準：a)患者年齡≤65歲；b)臨床及影像學確診為股骨頸骨折；c)閉合復位空心加壓螺釘內固定治療；d)骨折前一般活動不受限并且無嚴重髖部疾病；e)病例隨訪資料完整。排除標準：a)股骨頸病理性骨折；b)存在其他部位下肢骨折；c)合并有嚴重肝腎功能不全及患者拒絕手術治療者；d)既往有股骨頭壞死等髖關節疾病；e)失訪患者；f)數據獲取不全者。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉后，患者采取平臥位，患者臀部適當墊高。常規消毒鋪巾，C型臂X線機透視下，外展內旋患肢，對患肢復位情況進行觀察。復位滿意后，透視下沿股骨頸方向平行鉆入3枚帶螺紋導針，最下方導針靠近股骨頸下方皮質(即股骨矩)最適宜，內外旋位、中立位及蛙式位均證實導針位于股骨頸內，滿意后沿導針依次擰入3枚加壓空心螺釘，呈倒三角形排列于股骨頸內，釘尖以達到關節軟骨下5 mm左右適宜，必要時可在螺釘尾加墊圈，避免因骨質疏松導致螺釘尾部擰入骨皮質內。術中C型臂正位、側位透視確認空心釘螺紋均過骨折線，待復位滿意后，活動患肢，檢查空心螺釘固定牢固程度，沖洗關閉切口。

1.3 術后處理 所有病例常規給予抗感染2 d，消腫治療1周。內固定后進行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，踝泵鍛煉，2周后患髖進行主被動屈伸練習，內固定術后3個月待復查X線片確定骨折愈合后，可逐漸下地負重行走。

1.4 評價指標 a)圍手術期觀察記錄所有患者的手術時機、Garden對線指數。復位后Garden對線指數分為四級，Ⅰ級：正位X線片示股骨干的內側緣與股骨頭壓力骨小梁軸心呈160°角，側位X線片示股骨頭軸線與股骨頸軸線成一條直線，即180°；Ⅱ級：正、側位X線片示Garden對線指數均在155°～180°之間；Ⅲ級：正、側位X線片示Garden對線指數有一個不在155°～180°之間；Ⅳ級：正、側位X線片示Garden對線指數均不在155°～180°之間。b)術后定期拍攝髖關節X線片，觀察骨折的愈合情況，若影像學出現異常改變，比如囊性變、股骨頭硬化、密度不均勻、軟骨下塌陷以及MRI提示的“雙軌征”，考慮為股骨頭壞死。

1.5 主要觀察指標 a)患者的年齡、性別、民族、骨折Garden分型、手術時機、Garden對線指數。b)股骨頸骨折內固定術后的3、6、12、18、24個月及以后每年門診復查1次，根據影像學資料及臨床體征觀察骨折的愈合情況，如股骨頭壞死則記錄患者末次甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白。

表1 閉合復位空心加壓螺釘內固定術后股骨頭壞死的影響因素及賦值

2 結 果

2.1 參與者數量分析 共納入患者118例，將患者年齡、性別、民族、骨折Garden分型、手術時機、Garden對線指數、患者末次隨訪的甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白等相關信息進行統計，全部進入結果分析，無脫落。

2.2 股骨頸骨折內固定術后股骨頭壞死因素分析

2.2.1 單因素分析 對年齡、性別、民族、骨折Garden分型、手術時機、Garden對線指數等采用χ2檢驗分析或Fisher確切概率法，甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白采用兩獨立樣本配對t檢驗，其中民族(P=0.241)、總膽固醇(P=0.96)對于股骨頸骨折術后的股骨頭壞死的發生無統計學意義，而年齡(P=0.036)、性別(P=0.036)、骨折Garden分型(P=0.004)、手術時機(P=0.001)、Garden對線指數(P=0.004)、甘油三酯(P=0.034)、低密度脂蛋白(P=0.02)則有統計學意義(見表2～3)。

表2 閉合復位空心加壓螺釘內固定術后股骨頭壞死的分類變量資料單因素分析[例(%)]

表3 閉合復位空心加壓螺釘內固定術后股骨頭壞死的定量變量資料單因素分析

2.2.2 多因素分析 二分類Logistic回歸分析示患者年齡(P=0.014)、骨折Garden分型(P=0.002)、手術時機(P=0.000)、Garden對線指數(P=0.006)、低密度脂蛋白(P=0.026)對于股骨頸骨折內固定術后的股骨頭壞死發生有統計學意義，而性別(P=0.232)、甘油三酯(P=0.567)則無統計學意義(見表4)。

表4 閉合復位空心加壓螺釘內固定術后股骨頭壞死的二分類Logistic回歸分析

3 討 論

目前內固定治療股骨頸骨折的方式有閉合復位內固定、切開復位內固定及滑動髖螺釘。閉合復位空心加壓螺釘內固定具有創傷小、固定性高、操作簡便、可加壓等優點。但股骨頭壞死是股骨頸骨折內固定術后重要并發癥[5]，分析內固定術后股骨頭壞死的因素顯得尤為重要。

3.1 內固定術后股骨頭壞死與年齡、性別、民族的關系 本次研究結果表明，年齡與內固定術后股骨壞死成正相關，年齡≤40歲、41～60歲、>60歲行內固定術后股骨頭壞死發生率差異有統計學意義(OR=3.205，P=0.014)。部分學者認為內固定術后的股骨頭壞死率隨年齡的增高呈現逐漸減低，原因是青壯年骨質較硬，需要高能量才能導致骨折，所以容易導致骨質嚴重破壞、骨折移位大、骨膜剝離范圍廣和斷端血供恢復差；老年人骨質強度低于年輕人，造成骨折的暴力相對小，血供破壞的程度相應較輕[6-8]。而Schweitzer等[9]研究表明，53.5～65歲之間的患者股骨頭壞死風險較高，年齡是股骨頭壞死的獨立因素。關于年齡與內固定術后股骨頭壞死存在爭議問題，可能需要多中心、大樣本長期隨訪來進一步證實。本次研究顯示，性別及民族與內固定術后股骨頭壞死差異無統計學意義(P>0.05)。前期文獻報道[10]性別與內固定術后股骨頭壞死無關，但也有部分學者認為女性絕經后引起的激素水平改變是導致女性股骨頭壞死發生率高于男性的原因[11]。Schweitzer等[9]報道，由于患者的文化差異，種族和營養狀況可能影響有移位的股骨頸骨折后發生股骨頭壞死。因此，關于性別與民族，需要更進一步研究。

3.2 內固定術后股骨頭壞死與Garden分型的關系 本次分析結果顯示，Garden分型與內固定術后的股骨頭壞死率顯著相關(OR=3.739，P=0.002)，Garden分型與股骨頭壞死成正相關，結果與國內外文獻報道一致[10，12]。其原因可能與骨折移位與股骨頭的關鍵血液供應中斷相關，股骨頭主要由旋股外側動脈和旋股內側動脈的分支提供，來自囊內骨折的出血可導致填塞效應，其還可通過損害靜脈而影響股骨頭微循環，造成血液供應不足而導致股骨頭壞死[13]。結合本文結果分析，筆者建議股骨頸骨折GardenⅢ～Ⅳ級且年齡>60歲的老年患者直接行人工關節置換術，可減輕術后臥床時間，減少術后并發癥，減輕術后疼痛，減少二次手術的可能。由此可以判斷出，骨折分型對預后存在一定的作用，在術前對骨折分型進行準確的判斷，再選擇合適的治療方式顯得極其重要。

3.3 內固定術后股骨頭壞死與手術時機的關系 從受傷到手術的時間仍然是一個有爭議的話題，尚無定論。一些研究表明，早期手術可減少患股骨頭缺血性壞死的風險[14-16]。美國骨科醫師學會[17]建議在骨折發生后48 h內進行髖部骨折手術，但Upadhyay等[18]研究表明股骨頸骨折后在24 h內手術和48 h后手術，骨折的不愈合率、股骨頭的壞死率無明顯差異。在本研究中，手術時機在Logistic回歸中位于首位的危險因素，由于手術時機是可控因素，因此對于股骨頸骨折患者應盡快行手術治療。

3.4 內固定術后股骨頭壞死與Garden對線指數的關系 股骨頸骨折手術治療中，解剖復位對股骨頸骨折術后恢復血液供應起著非常重要作用。Min等[19]報道股骨頸骨折術后復位滿意而發生股骨頭的壞死率為20%，而不滿意復位的壞死率為68.8%。Garden[20]認為股骨頸骨折復位不良將增加股骨頭的壞死率。在本研究中，Garden對線指數對內固定術后股骨頭壞死具有顯著相關(OR=3.475，P=0.006)，因此術中應該多透視、反復透視，確保達到解剖復位，可減少股骨頭壞死的發生率。

3.5 內固定術后股骨頭壞死與甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白的關系 本次分析結果表明，低密度脂蛋白與內固定術后股骨頭壞死有顯著相關(OR=2.378，P=0.026)。Zeng等[21]研究表明總膽固醇和低密度脂蛋白均為股骨頭壞死的獨立危險因素，而Zhang等[22]研究結果表明高密度脂蛋白和低密度脂蛋白都有可能導致老年低能量股骨頸骨折患者內固定術后出現股骨頭壞死。其中LDL與本研究結果一致，而TC與HDL可能與患者地區差異、飲食結構有關，需要進一步驗證。筆者認為，血脂異常是股骨頸骨折內固定術后股骨頭壞死的因素之一，而國內外對此相關研究較少，需要進行多中心、大樣本進一步驗證。

3.6 本文的局限性 本文為回顧性病例研究，選取病例時間長，存在一定的偏倚。且本文不是前瞻性多中心研究，股骨頭壞死例數有限。研究未將手術時間、術中出血、空心螺釘內固定形式、是否去除內固定等納入研究，而這可能對于骨折術后股骨頭壞死有一定影響。此外，骨折Garden分型、Garden對線指數評估由高年資醫師評定，存在一定的主觀性。

綜上所述，研究發現年齡、骨折Garden分型、手術時機、Garden對線指數、低密度脂蛋白是內固定術后股骨頭壞死發生的重要因素。因此，臨床醫生應當慎重評估股骨頸骨折患者病情，如不適合行內固定治療，盡早行人工髖關節置換。