關節鏡輔助治療急性后內側角損傷的療效觀察

錢春生，劉家能，付昌馬

(合肥市第三人民醫院骨科，安徽醫科大學合肥第三臨床學院骨科，安徽 合肥 230022)

膝關節內側穩定主要依靠內側結構，包括動力性和靜力性結構。靜力性結構為主，動力性結構中包括半腱肌﹑股薄肌﹑縫匠肌以及腓腸肌內側頭等組織，動力性結構在膝關節屈曲中起一定作用，與穩定性關系不大[1]。靜力性結構主要由內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)﹑后斜韌帶(posterior oblique ligament，POL)以及后內側關節囊組成。膝關節后內側角(posteromedial corner，PMC)為后內側1/3結構，后交叉韌帶(Posterior cruciate ligament，PCL)內側至MCL淺層，PMC解剖構成為關節內部分和關節外部分，其中關節內部分主要有內側半月板后角組成；關節外部分主要由腘斜韌帶(oblique popliteal ligament，OPL)﹑POL以及5個半膜肌腱鞘附著部組成，POL為PMC中最為重要的結構。實際臨床中多將PMC損傷診斷為MCL損傷，或者只是處理PMC損傷關節外部分，遺漏關節內部分處理，治療上會給患者膝關節功能帶來不良影響。先期我們研究發現[2]：通過關節鏡下觀察可以幫助我們診斷急性PMC損傷，如果關節鏡下探查發現內側半月板后角輕松觀察﹑松動﹑關節囊破裂﹑較容易出現上抬等，可能提示有PMC損傷。本文回顧2017年4月至2018年3月我院骨科治療的12例急性PMC損傷患者，關節鏡下處理關節內部分，同時修補PMC關節外韌帶并觀察療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2017年4月至2018年3月于我院關節鏡下治療的12例急性PMC損傷患者，男性7例，女性5例；年齡22～71歲，平均46.8歲。致傷原因：墜落傷1例，扭傷2例，摔傷3例，車禍傷6例。關節鏡下證實：12例患者合并前后交叉韌帶損傷10例，12例患者均合并內側半月板后角損傷。術前影像學檢查：術前外翻應力下放射片均有內側間隙加大(Ⅱ級以上)，術前MRI均提示MCL損傷(Ⅱ°以上)。術前體檢：12例患者術前膝關節0°位和屈曲30°外翻狀態下應力試驗為陽性。本組患者術前常規進行手術同意書簽字，我院倫理委員會審核批準后進行手術。

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)術前明顯外傷史，病程短于2周；b)術前影像學：X線檢查有內側間隙加大，MRI有MCL損傷；c)術前體檢：膝關節0°和屈曲30°時外翻位應力試驗陽性；d)膝關節力線正常。排除標準：a)病程>2周；b)膝關節力線不正常，膝關節變形；c)膝關節間隙變窄，嚴重關節炎；d)術前體檢：0°外翻位應力試驗均為陰性，屈曲30°時外翻位應力試驗陽性；e)全身狀況差，不能耐受手術等。

1.3 手術方法 同一治療組完成手術。手術步驟：a)體位是平臥位屈膝關節90°，采用全身麻醉或者椎管內麻醉，常規手術野消毒，鋪巾，消毒液為碘伏。b)術前進行膝關節鏡常規入路標記，下肢驅血，氣壓止血帶維持400 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。c)膝關節前外側入路為觀察入路，關節鏡下探查：如果出現前后交叉撕裂，本組進行一期重建；如果出現前后交叉韌帶挫傷，進行等離子刀皺縮；如果出現半月板撕裂，進行咬除撕裂部分，半月板打磨到穩定為止；如果發現半月板后角關節囊撕裂或者能進行縫合的半月板，關節鏡下進行關節內半月板縫合。d)關節鏡下進一步探查：MCL深層關節囊部分，POL及OPL復合體關節囊部分，膝關節外用導針定位撕裂處。e)以導針為中心、作一內側切口，找到MCL損傷，準確找到OPL損傷和POL損傷處，確立股骨側或者脛骨側損傷，4.5 mm可吸收錨釘鉆入相對應的受傷側，分別縫合MCL和POL或者OPL。將關節鏡頭再次置入關節腔，此時很難觀察到內側半月板后角，后角嚴密，術中膝關節0°位和屈曲30°時外翻位應力試驗陰性。

1.4 術后處理 術后使用下肢支具或者石膏進行固定4周，前2周作股四頭肌力量訓練，2周后可在床上去除支具進行膝關節伸屈訓練，訓練完成后繼續佩戴支具或者石膏。

1.5 指標觀察 術后常規進行門診復查，指導訓練，并在第6個月評估膝關節功能。評估從兩個部分進行，包括客觀和主觀部分。膝關節屈曲角度屬于客觀部分，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)以及膝關節功能評分[Lysholm評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC)]屬于主觀部分。WOMAC評分從日常生活方面進行評估，Lysholm評分主要從運動能力方面進行評估。VAS疼痛評分尺上一側為10分，提示疼痛劇烈；另一側為0分，提示無痛；中間分提示不同程度的疼痛。

2 結 果

12例患者均獲得6個月隨訪，所有患者術后膝關節伸屈活動良好，均無明顯受限，無一例關節周圍紅腫及不穩定等癥狀。術前WOMAC評分(22.52±19.99)分，術后(8.13±7.22)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。術前Lysholm評分(33.81±5.45)分，術后(81.83±4.08)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。術前VAS評分(4.1±0.5)分，術后(2.3±0.2)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。術前屈曲角度(85.95±8.80)°，術后(115.73±6.71)°，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

典型病例為一43歲男性患者，因高處墜落傷致左膝關節腫痛1 d入院。入院時物理檢查：左膝關節腫，左膝關節0°位和屈曲30°外翻狀態下應力試驗為陽性，ROM 0°～80°，前后抽屜試驗陰性。MRI提示MCL股骨側Ⅲ°撕裂。手術行關節鏡下半月板成形，同時輔助切開予以MCL及POL修補，術后第6個月評估獲得了滿意的穩定性及功能。患者影像學及手術資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 膝關節PMC解剖及生物力學PMC解剖構成 關節外為OPL、5個半膜肌腱鞘附著部、POL，關節內為內側半月板后角。我們截肢后解剖提示POL獨立于MCL的結構：POL位于股骨附著印跡距離內收肌結節遠端約為7.5 mm，后方約6.5 mm，而且與MCL完全是兩個起點，因此，臨床上不能將PMC損傷等同于MCL損傷，治療方式不一樣。POL是PMC中重要組織，大部分PMC損傷關節外部分只需要修補POL[3]。在膝關節伸直狀態下，PMC是主要的抗外翻力量。研究發現[4]，前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷時如果PMC結構完整，ACL功能能在一定范圍內代償；如果ACL損傷時，PMC結構破壞，則ACL失代償，PMC在膝關節外翻時提供約30%的阻滯力。另外研究發現[5]，PMC在膝關節伸直位或者接近伸直時可以抗脛骨后移，PMC提供約28%的脛骨后移阻滯力，伸直位切斷PMC脛骨后移顯著增加，而單純的PCL損傷不一定出現脛骨后移。所以說PMC有其獨有的功能，治療上應仔細辨別，不能把PMC損傷治療等同于MCL，或者只是修補關節外部分而遺漏關節內半月板損傷部分。

圖1 術前冠狀位MRI提示MCL完全撕裂，股骨側撕裂

圖2 關節鏡下示內側半月板后角撕裂

圖3 術中大體照示MCL及POL(鉗夾)均撕裂，縫合MCL及POL

圖4 術后X線片示患膝與健側膝正位及外翻應力位對比，間隙正常

3.2 關節鏡探查對PMC損傷診斷的作用 關節鏡的作用作為現代骨科學而言，不僅是檢查，更是治療手段之一。通過關節鏡直視下可發現PMC損傷之一的內側半月板損傷，目前針對內側半月板損傷關節鏡下處理是金標準，同時可以發現膝關節有無交叉韌帶損傷、有無軟骨損傷、PMC組織中關節內部分韌帶組織有無損傷等，以免漏診。依據關節鏡探查情況，術中靈活應對，及時處理半月板問題、前后交叉問題、軟骨問題等，最大程度地保留膝關節功能。前期我們研究發現[2]，PMC損傷患者內側半月板可以輕松觀察到，不需要特殊體位。常規處理內側半月板后角，膝關節需要外翻外旋位，可能觀察到內側半月板后角，即使這樣體位，很多情況下依然困難。因此，有些學者甚至將MCL韌帶松解而獲得滿意的觀察內側半月板，以其達到內側間隙加大，便于半月板后角損傷關節鏡下處理。如果松解不夠，觀察依舊困難[6-8]。而PMC患者中關節鏡頭非常容易進入，說明內側間隙較大。關節鏡下發現韌帶撕裂部分，可以用導針引導輔助切口方向，這樣能最大程度上微創化。微創對手術操作醫師的技術和經驗要求相對要高很多，還需嚴格把握膝關節鏡下治療的手術適應證[9]。

3.3 關節鏡輔助下治療PMC損傷 本文納入的12例急性PMC損傷患者均接受半年隨訪，術后患者膝關節屈伸活動良好，均無明顯受限，未出現關節周圍紅腫及不穩定等癥狀。術前WOMAC評分(22.52±19.99)分，術后(8.13±7.22)分(P<0.05)。WOMAC評分重點在于日常生活，評分改善說明患者術后能夠進行日常生活。Lysholm評分是評估膝關節功能的經典評分之一，由8個組成部分，滿分100分，這套評分系統具備一定的通用性和敏感性，可信性更被諸多國內外研究證實。Lysholm評分良的標準為>75分，Lysholm評分優的標準為>90分。術前Lysholm評分(33.81±5.45)分，術后(81.83±4.08)分。急性PMC患者如果得到正確的治療，可提高患者的Lysholm評分。Lysholm評分系統重點在于運動功能上，評分提高說明患者膝關節功能滿意。疼痛是幾乎所有急性PMC損傷體征之一，同時疼痛也是導致功能障礙的重要因素之一。本組患者術前VAS評分(4.1±0.5)分，術后(2.3±0.2)分，說明患者膝關節周圍疼痛得到改善。屈曲角度能否達到滿意是衡量膝關節功能的重要客觀因素之一，本組研究術前屈曲角度為(85.95±8.80)°，術后為(115.73±6.71)°，客觀上說明膝關節功能恢復滿意。本研究在修補POL時，采用錨釘固定，而且分別縫合MCL及POL。錨釘優點是兼容性好，鈦合金成分，適用各種韌帶止點的修補；縫合線堅強，不易斷裂；對韌帶其他部分無影響等。本組12例患者無一例出現錨釘脫落、縫線異物等情況。

綜上所述，急性PMC損傷患者如果在關節鏡下進行探查，一期處理關節內損傷部分，同時結合錨釘分別縫合MCL及POL或者OPL，膝關節功能恢復滿意，千萬不能將PMC損傷處理等同于MCL損傷處理。