先天性脊柱側后凸初次手術后翻修原因及應對策略

楊衛周，尹思，段春光，李濤，張波波，蘇薇，陶惠人*

(1.西安交通大學第一附屬醫院骨科，陜西 西安，710061；2.深圳大學總醫院，廣東 深圳，518000)

先天性脊柱側后凸是由于胚胎期椎體的發育異常形成的。根據椎體畸形的表現，可以將先天性脊柱側后凸分為分節不良、形成障礙和混合型。先天性脊柱側后凸具有發病早、進展快、畸形重等特點，不僅影響患者的外觀，而且對患者的心肺功能、脊髓神經功能、甚至是心理健康造成很大的影響。

手術是治療先天性脊柱側后凸的有效手段之一。手術治療的目的是矯正脊柱畸形，防止代償性彎進一步加重為結構性彎。但是由于先天性脊柱側后凸存在椎體發育異常、解剖結構紊亂、脊柱側后凸畸形以及合并椎管內畸形[1]，其手術治療的難度大、風險高，手術治療先天性脊柱側后凸失敗的病例并不少見。

近年來，關于脊柱畸形術后翻修原因的報道多集中于特發性脊柱側凸及退變性脊柱側凸，其翻修手術的發生率差異很大，在3.9%～22%之間[2-3]。導致翻修手術的原因主要包括：感染、假關節形成、內固定斷裂或脫位、神經損害及鄰近側彎加重。也有部分文獻回顧了先天性脊柱側后凸翻修手術的患者，其翻修率在3%[4]，翻修的原因多為內固定失敗[5]、手術方法選擇不當[6-7]、近端交界性后凸[8]等。但是以往學者多關注于單一半椎體所致先天性脊柱側后凸的翻修病例，單一半椎體所致的先天性脊柱側后凸患者多為兒童、且多選擇短節段融合手術，尚不能夠完全說明先天性脊柱側后凸患者術后翻修的特點。

因此，我們回顧了2004—2016年在我院行先天性脊柱側后凸翻修手術的患者，以探討先天性脊柱側后凸術后翻修的原因和再次手術的方法選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集了2004—2016年在我院行融合手術治療的先天性脊柱側后凸患者的臨床資料，共計535例，其中16例符合以下納入標準：a)矯形手術失敗，進行翻修的病例；b)具有完整的影像學資料；c)翻修術后隨訪時間在1年以上；d)非生長棒手術治療病例。符合入選標準的16例患者中，初次手術在外院治療的是12例，本院是4例，男性5例，女性11例；初次手術時年齡4～30歲，平均年齡13.4歲，其中1例患者進行了4次翻修手術。初次手術與翻修手術時間間隔為0.25～288個月，平均41個月。

1.2 翻修手術的適應證 側凸失代償，內固定失敗、感染及神經損害。側凸失代償主要表現為：代償彎進展加重和近端交界性后凸。代償彎進展加重定義為隨訪過程中側彎Cobb角度較首次矯形術后增加10°以上，伴有或不伴有冠狀面失平衡[3]。近端交界性后凸是指通過測量上端固定椎與其相鄰上一椎體所形成的矢狀面角度，隨訪中測量的角度較首次矯形術后增加10°及以上[8]。內固定失敗的診斷標準為在X線片或CT上觀察到內固定棒斷裂或移位，內固定螺釘斷裂或從原有固定位置松動(需要與術后即刻影像比較)或脫鉤、移位。根據Richards等[9]的定義，感染發生在首次術后12周內為早期感染，出現在首次手術后20周以上稱為遲發型感染。

1.3 初次手術方式包括 單側內固定、半椎體切除、鈦網植骨術1例，單側內固定術1例，后路矯形植骨融合內固定術10例，骨骺阻滯術2例，前后路聯合截骨矯形植骨融合內固定術1例，后路截骨矯形植骨融合內固定術1例。

2 結 果

初次手術失敗原因及翻修方法：a)術后側凸失代償12例，占75%。發生近端交界性后凸2例，1例初次手術時16歲，后凸頂點位于T12，后凸角度(T10～L2)84°，行后路L1全脊椎截骨、鈦網植入、T10～L2矯形融合術，術后3年出現近端交界性后凸，后凸角度92°，翻修行后路T11全脊椎截骨、T5～L3矯形融合術。另1例初次手術時13歲，側后凸頂椎位于T12，側/后凸Cobb角度為51°/84°，行T10～L2矯形融合術，術后半年出現交界性后凸，后凸角度64°，術后1年時取出內固定，側后凸快速加重，側/后凸Cobb角為46°/101°，翻修手術前予以Halo頭環-輪椅牽引2個月，行L1楔形截骨、T5～L4矯形融合術(見圖1～4)；術后代償彎進展加重10例。單側內固定術1例，后路矯形融合內固定術5例，后路骨骺阻滯術2例，后路截骨融合內固定術4例。b)術后內固定脫鉤、斷釘、斷棒及移位7例，占43.8%，其中椎板鉤脫鉤1例，斷釘斷棒2例，內固定4例。c)感染2例，占12.5%。1例在術后1周發生傷口深部感染，予以傷口清創探查、持續傷口沖洗引流；另1例感染發生在術后6年，取出內固定物，并行持續傷口沖洗引流。其中進行4次手術患者先后因術后失代償、內固定失敗、感染及內固定失敗分別行4次翻修手術，2例患者因同時合并術后失代償和內固定失敗行翻修手術。

圖1 術前站立位全脊柱正側位X線片示脊柱側后凸畸形

3 討 論

3.1 術后側凸失代償是先天性脊柱側后凸行終末手術后翻修的主要原因 先天性脊柱側后凸是在胚胎期體節形成不良導致椎體發育障礙而形成的，由于其發病年齡早，脊柱畸形進展加重快，且常常合并有各種椎管內畸形、肋骨畸形，脊柱畸形的形態表現千差萬別，缺少臨床上統一的分型標準和治療原則。且因椎體的畸形和嚴重復雜的脊柱側后凸，使得臨床醫師在決策和實施手術方案的過程中，可能更容易導致手術失敗或者再次手術。

圖2 初次行后路T10～L2矯形內固定術后側后凸Cobb角減小

圖3 初次手術后2年取出內固定，2個月后出現脊柱側凸加重

圖4 截骨矯形植骨融合內固定術后側后凸矯形滿意

以往大量文獻報道了有關特發性脊柱側凸的翻修手術，翻修率為0.7%～24%，翻修的主要原因包括感染、假關節形成、術后側凸失代償、疼痛、內固定失敗、外觀改善不滿意等等。Luhmann等[2]對1057例特發性脊柱側凸病例進行了單中心回顧性分析，41例患者進行翻修手術，翻修率3.9%，翻修的主要原因為感染[2]。Ahmed等[10]收集了多個中心共計1 435例特發性脊柱側凸患者的資料并進行了回顧性分析研究，結果發現該研究中特發性脊柱側凸的翻修率5.2%，感染是造成翻修的最主要原因。而在我們的研究中，先天性脊柱側后凸再次手術的原因中，術后側凸失代償病例占到了75%，為首要的翻修因素，這和以往文獻報道的有關特發性脊柱側凸術后翻修原因不同。

先天性脊柱側后凸患者的脊柱畸形復雜，沒有明確的自然發病史，在制定手術方案或選擇融合水平時，缺乏有效的指導原則。術者在設計手術方案過程中，過度地倚重個人的臨床經驗或主觀判斷，導致融合水平不夠或手術方案設計不當。并且先天性脊柱側后凸的椎體形態不規則，解剖標志不精確，特別是在徒手置入胸椎椎弓根螺釘時，擔心螺釘進入椎管內損傷脊髓，而選擇直徑偏細的椎弓根螺釘、少置釘、甚至出現將椎弓根螺釘置入椎弓根及椎體外的現象，從而導致了先天性脊柱側后凸手術后側凸失代償的發生。

3.2 多種因素聯合作用是先天性脊柱側后凸術后側凸失代償的重要原因 術后側凸失代償主要表現為交界性后凸和代償彎進展加重。Riouallon等[11]對成人特發性脊柱側凸翻修手術的危險因素進行了分析，發現融合水平的范圍選擇不當是造成翻修手術的獨立危險因素。有研究報道了小于10歲的合并有半椎體畸形的先天性脊柱側后凸患者，回顧性分析了進行半椎體切除手術后再次翻修的原因，通過Wilcoxon檢驗統計分析，總結出發生近端交界性后凸的因素主要包含以下三個方面：術后局部后凸角度或近端交界角度增大；上端固定椎椎弓根螺釘位置改變；半椎體位于下胸段或胸腰交界段[8]。

本研究中12例出現術后失代償的分析結果，可以總結其主要原因或危險因素：a)融合節段選擇不當；b)截骨節段或部位選擇不當；c)椎弓根螺釘技術；d)缺乏正確的脊柱畸形矯正理念。1例脊柱后凸患者在矯形術后1年左右時間，取出所有內固定物，此次手術后2個月脊柱后凸畸形迅速加重。而在這12例手術失敗的病例中，5例同時合并有兩種或以上的失代償原因。融合節段過短、椎弓根螺釘的強度不夠、截骨方式或部位不當，這些因素共同作用導致了部分先天性脊柱側后凸術后失代償的發生。這也是和特發性脊柱側凸術后側凸失代償發生機制的不同之處。

3.3 正確的手術方案制定是先天性脊柱側后凸翻修手術成功的關鍵 先天性脊柱側后凸翻修手術方案的制定需要結合每例病例的特點、總結首次手術失敗的原因，采用個體化的翻修方案。對于脊柱畸形繼發側后凸角度大于90°、柔韌性小于30%，術前需進行數月的Halo頭環-輪椅重力牽引，以改善脊柱畸形的柔韌度及脊柱畸形的嚴重程度[12-13]。同時術前肺功能異常的患者，利用呼吸訓練器促進肺功能改善，降低手術后發生肺部相關并發癥的概率。脊柱的三維重建模型是先天性脊柱側后凸翻修手術成功的一個重要保障。首次手術導致椎體后方結構破壞，給術中置釘和截骨手術帶來極大的困難和手術風險。三維重建模型可以逼真、直觀地將脊柱的形態展現出來，指導手術操作，同時也是作為術前手術方案制定的一個重要參考因素，特別是對于重度脊柱畸形，這點顯得尤為重要。

對于手術切口感染的病例，要適時并果斷地進行翻修手術。其中急性期切口深部感染的病例，一旦發現后，盡早進行手術探查，并行傷口持續沖洗引流，根據藥敏結果選擇敏感抗生素，通常內固定物可予以保留，但是對于遲發性感染的病例，通常需要取出內固定物。國內外文獻報道重度脊柱畸形手術后斷棒并發癥的發生率為3.7%～15%[14-17]，在本組研究中，有2例先天性脊柱側后凸病例因斷棒行翻修手術。對于發生斷棒內固定失敗的病例，翻修手術通常選擇圍斷棒區的衛星棒技術，該技術可以減少翻修手術的創傷，且能獲得堅強的內固定效果[18]。融合水平和截骨選擇需要根據病例的代償彎角度、椎體與骶骨中垂線的關系、局部后凸以及矢狀面和冠狀面平衡情況來決定，同時也可以相應地參考特發性脊柱側凸的融合原則，并結合病例特點，選擇個體化手術翻修方案。