編織深筋膜法改良重建環狀韌帶治療成人孟氏骨折

祁義民，曾逸文，趙磊，喻忠，王強，隋吉生，梁斌，蔣純志

(1.南京醫科大學，江蘇 南京 211166；2.南京醫科大學附屬南京醫院骨科，江蘇 南京 210006)

孟氏骨折(Monteggia骨折)是指尺骨近端1/3骨折合并橈骨小頭脫位，占前臂骨折的1%～2%[1]。臨床上任何年齡段都可能發生，但以兒童患者多見，約占兒童肘部損傷的2%[2]。兒童孟氏骨折的臨床研究較多，而成人的相關研究較少[3]，且其治療方法目前仍存在較大爭議，治療原則尚未得到統一，尤其是對于橈骨小頭脫位是否需要切開復位進行環狀韌帶修復或重建爭議較大的患者[4]。環狀韌帶是上尺橈關節穩定的重要結構，橈側副韌帶部分纖維也止于環狀韌帶，環狀韌帶的損傷會引起橈側副韌帶的撕裂，從而導致肘關節后外側旋轉不穩定，因此環狀韌帶對維持肘關節穩定起到重要作用[5]，而且可以避免術后橈骨小頭再脫位的發生。目前對于環狀韌帶的重建方法及材料也存在不同爭議，對于其重建的材料臨床上的選擇一般有自體肌腱(掌長肌腱、肱三頭肌肌腱等)、闊筋膜和前臂深筋膜等[6]。本研究回顧性分析我院自2012年8月至2015年8月，采用編織縫合深筋膜法改良重建環狀韌帶治療成人孟氏骨折33例，隨訪療效滿意，現將改良手術方法及隨訪療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 33例成人新鮮孟氏骨折患者，其中男19例，女14例；年齡23～58歲，平均40.1歲；右側19例，左側14例。孟氏骨折Bado分型，Ⅰ型14例，Ⅱ型9例，Ⅲ型4例，Ⅳ型6例。受傷原因：車禍傷14例，平地行走摔傷4例，高處墜落傷9例，下樓摔傷6例。受傷機制：低能量損傷10例，高能量損傷23例；合并橈神經損傷2例，脊柱骨折2例，下肢骨折3例，脾破裂損傷1例，顱腦損傷2例；切開復位重建環狀韌帶同時有5例行外側副韌帶修補。

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)手法復位失敗的成人新鮮孟氏骨折；b)術中探查環狀韌帶嚴重損傷無法直接修補縫合者。排除標準：a)陳舊性孟氏骨折；b)肘關節“恐怖三聯征”損傷；c)合并嚴重內科基礎疾病不能耐受手術的患者。

1.3 手術方法 手術體位為仰臥位，臂叢麻醉，上肢氣囊帶驅血處理。手術入路為肘后Boyd切口入路，起自肱骨外髁上方，經肱橈關節斜向尺骨嵴，沿尺骨嵴延伸至尺骨骨折端以遠處，長8～10 cm。首先，暴露尺骨鷹嘴、尺骨背側緣，解決尺骨骨折。在復位尺骨骨折時應盡可能少的剝離尺骨骨膜，以保留骨折斷端的血液供給，選擇尺骨解剖鎖定鋼板，骨折斷端最近的2個螺釘，一般按照一端鎖定釘固定，一端滑動孔普通皮質骨螺釘固定。或者骨折斷端2個螺釘全部為滑動孔皮質骨螺釘進行加壓固定，務必使尺骨骨折達到解剖復位。固定完尺骨后試行手法復位脫位橈骨小頭，并行C型臂下投照，若橈骨小頭未復位或者處于半脫位狀態，則行橈骨小頭切開探查復位。從尺側伸腕肌間隙和肘后肌進入，露出旋后肌，切開部分關節囊和骨膜，因為橈神經深支從旋后肌中穿行，防止其損傷，手術中應在緊貼骨膜下和關節內剝離。顯露肱骨小頭、尺骨橈切跡和橈骨小頭。術中部分切開后方關節囊，見環狀韌帶破裂無法修復，破裂的環狀韌帶嵌頓在肱橈關節之間，同時予以清除卡壓在肱橈關節及上尺橈關節間的破裂環狀韌帶及關節囊組織，旋轉橈骨小頭進行復位，復位成功后不能持續維持。在骨折斷端周圍就近切取一深筋膜骨膜條(0.8 cm×10.0 cm)，保留深筋膜條蒂部于尺骨鷹嘴的背外側，并用Ethibond 2號W4843不可吸收線編織縫合深筋膜骨膜條(見圖1)。于尺骨橈切跡稍下方鉆孔，制備形成合適大小的界面螺釘孔洞，并用W4843線針尾經孔洞從后向前帶出編織縫合后的筋膜條，繞過橈骨頸，拉緊筋膜條，松緊度以不影響橈骨頭旋轉且不能滑出為宜，并在鉆孔處擰入1枚界面可吸收螺釘(6 mm×20 mm)擠壓固定筋膜條另一端于尺骨骨隧道孔洞(見圖2)，接著再次將兩端縫線于蒂部打結固定，最后修補關節囊，沖洗傷口，逐層縫合，放置1根皮片引流。術前橈神經損傷的患者考慮橈骨小頭脫位牽拉所致，術中沒有進行探查。關閉切口包扎傷口。出院后用長臂石膏托將肘關節前臂中立位于90°(Ⅲ型固定于130°)固定4周，并于4周后拆除石膏并開始適當的肘關節功能鍛煉。

1.4 臨床評估 術后根據影像學資料及改良Broberg-Morrey肘關節功能評分系統評估復位情況及近、遠期療效。橈骨小頭復位標準為肘關節任何位置投射下，橈骨小頭縱軸延長線總是通過肱骨小頭中央，反之則為橈骨小頭半脫位或脫位[7]。肘關節功能主要依據改良Broberg-Morrey肘關節功能評分系統評估，其評定標準為：<60分為差，60～79分為可，80～94分為良，≥95分為優。

2 結 果

術中未見可吸收界面螺釘固定松動及碎裂，33例均獲隨訪，隨訪時間2～4年，平均2.7年。術后3d復查肘關節X線提示脫位的橈骨小頭均得到完全復位。所有病例骨折均愈合良好，愈合平均時間(3.2±0.5)個月。隨訪期間未出現內植物失敗、骨折延遲愈合或不愈合、橈骨頭再脫位、橈骨頭缺血性壞死、橈骨頭變細、異位骨化等相關并發癥。術前橈神經損傷的2例，考慮橈骨小頭脫位牽拉所致，手術當中沒有進行探查，術后予以營養神經藥物、功能鍛煉，分別于術后11周和術后12周恢復。術后2周出現1例局部傷口感染患者，局部紅腫熱痛，傷口有少量分泌物滲出，予以勤換藥，局部慶大霉素沖洗，并口服抗生素1周，2周后感染癥狀控制。3個月時改良Broberg-Morrey肘關節評分平均(90.2±8.6)分，其中優18例，良12例，可2例，差1例，優良率為90.9%；末次隨訪時改良Broberg-Morrey肘關節評分平均(93.9±5.7)分，其中優26例，良6例，可1例，優良率97.0%。其中3個月隨訪時出現1例評分等級差的病例，評分為58.0分，該患者肘關節旋轉功能受限，告知患者康復科加強康復鍛煉，末次隨訪時評分70.7分，評分等級為可，旋轉功能稍有改善。

圖1 W4843線編織縫合深筋膜條重建環狀韌帶大體照

圖2 可吸收界面螺釘擠壓固定深筋膜條大體照

3 討 論

目前孟氏骨折的治療尚無統一的金標準，但無論采取哪一種治療方法，其治療均需堅持以下原則：堅強復位固定尺骨骨折以恢復尺骨的正常解剖長度，在此基礎上復位脫位的橈骨小頭。而且，盡可能地恢復前臂的旋轉功能也是孟氏骨折一個重要的治療目標[1]。成人孟氏骨折患者在閉合復位尺骨骨折及橈骨小頭脫位后，經常會出現尺骨骨折端的成角或短縮以及橈骨小頭再脫位的情況，而且要達到尺骨的解剖復位往往需要手術進行治療[8-10]。

手術中隨著尺骨骨折成角的糾正、尺骨長度的恢復，脫位的橈骨小頭通常能夠自動復位，但部分環狀韌帶卡在肱橈關節間隙不能自動復位[11]。本研究中33例急性孟氏骨折患者術中完成尺骨骨折的復位固定后，脫位橈骨小頭無法自動復位或橈骨小頭大都處于半脫位狀態。切開后發現，環狀韌帶已完全破裂并且無法修補，環狀韌帶嵌頓在肱橈關節之間，此時破裂變形的環狀韌帶阻礙橈骨頭的完全復位，因此切開重建環狀韌帶對于橈骨小頭的復位及防止再脫位起到關鍵作用。有研究表明，切開重建環狀韌帶不僅可以有效恢復肱橈關節的正常解剖結構，而且也可以降低術后發生橈骨小頭再脫位的概率[12]。但重建環狀韌帶術后易出現肌肉和關節囊黏連、攣縮、關節僵硬等并發癥，因此要盡可能早期進行功能鍛煉[13]。由于本研究重建的環狀韌帶能夠提供足夠的強度，因此患者石膏外固定4周就開始功能鍛煉，比一般文獻要求6周開始功能鍛煉早2周。本研究患者術后3個月肘關節功能較好，改良Broberg-Morrey肘關節平均評分的優良率為90.0%，末次隨訪時優良率為97.0%，術后隨訪過程中未見再脫位的病例。

目前，在臨床上用于環狀韌帶的重建材料較多，如人工肌腱、肱三頭肌肌腱、闊筋膜、前臂淺筋膜等。如果采用前臂淺筋膜，常存在筋膜強度不夠、術后容易出現再脫位的風險。盡管肱三頭肌肌腱重建環狀韌帶已在臨床得到普遍應用并且取得了不錯的預后，但是獲取自體材料的手術過程增加了手術時間及新的創傷，甚至會影響所取部位關節的功能[14-15]。闊筋膜的重建雖然強度高，但是部分病例會出現韌帶環繞的橈骨頸變細的現象，且需要另作一切口，所取筋膜不存在血液供應，術后愈合時間長[16]。人工肌腱重建成本較高，不適宜在臨床上大面積推廣使用[17]。故選擇一條既具有抗疲勞、耐磨損特性，又保持一定的張力、強度及血供，而且能夠就近取材方便，不增加二次創傷的自體材料進行環狀韌帶重建就至關重要。筆者科室采用編織縫合深筋膜方法重建的環狀韌帶具有以下優點：a)重建后的環狀韌帶具有足夠的強度。2號Ethibond W4843線可以提供的最大張力達245 N，而且其是不可吸收的，能在患者康復過程中提供持久的張力。有研究提示，2號Ethibond線在4圈時所承受拉力在750 N以上時才延長2 mm[18]，因此可以提供足夠的張力滿足術后功能鍛煉。b)具有很好的耐磨損、抗疲勞特性。2號Ethibond縫線的抗拉強度大，不會對軟組織造成切割作用，且穩定性好，不易出現疲勞現象[19]。術后4周去除石膏外固定，開始行肘關節功能鍛煉，因其是不可吸收線可以提供堅強的力度滿足其功能鍛煉。c)用Ethibond W4843線編織縫合后，克服了一般帶蒂深筋膜重建環狀韌帶易與關節囊形成瘢痕黏連的特點，從而減少前臂旋轉運動受限；d)取尺骨帶蒂深筋膜條作為重建材料，在同一切口內取材使得操作方便，而且所取深筋膜條有血供，術后出現溶解、萎縮的概率小，更有利于愈合。e)對于一些尺骨粉碎骨折或斜行骨折導致筋膜條不完整或長度不足10 cm無法重建的病例，用W4843線予以編織縫合既可以加強其張力、強度，又可以延長其長度適合其重建。f)本研究改良重建環狀韌帶方法是在尺骨橈切跡下方骨隧道處穿過重建的環狀韌帶，因此符合環狀韌帶的原始解剖位置。環狀韌帶的固定首先通過界面螺釘固定，再于蒂部打結雙重牢靠固定。

可吸收界面螺釘的固定是將移植物擠壓直接固定于骨隧道內，這樣固定點更貼近于環狀韌帶的解剖止點，是一種解剖學固定。而且它是一種直接固定，有別于在附著點外的重疊縫合固定。有研究者認為初期牢靠安全的固定是環狀韌帶重建成功的關鍵要素之一，重建后早期最薄弱的因素是環狀韌帶固定部位的選擇而非移植物組織本身[20]。可吸收界面螺釘是由多聚乳酸有機高分子聚合物材料組成的，其在體內可通過分解排除體外，對人體無毒副作用。它植入人體后早期可出現部分膨脹現象，從而形成自動加壓的作用，后期螺釘開始逐漸降解，但初始3個月內固定強度不受影響。有研究認為界面可吸收螺釘的固定強度最大可達到410 N，對于早期肘關節的功能鍛煉，這一固定移植物的強度完全可以滿足早期功能鍛煉[21]。可吸收界面螺釘3個月后開始降解，降解時大量排列整齊的縱向纖維組織填滿于孔洞，隨著纖維組織的降解吸收而出現空隙，接著松質骨爬行替代閉合孔洞，使重建的環狀韌帶更加牢靠錨定在尺骨上[22]。此外，可吸收界面螺釘具備較好的生物相容性，對重建后的環狀韌帶的組織學轉歸沒有影響[23]。然而可吸收界面螺釘的粗細、長度選擇很重要，應由所重建環狀韌帶的寬度和厚度決定。本文所選可吸收界面螺釘規格為6 mm×20 mm，因為改良重建環狀韌帶是條狀不是圓柱體，盡管其寬度為8 mm，也有相當空隙便于螺釘擠壓固定。但是不能選過粗的可吸收界面螺釘，太粗螺釘在擰入過程中會對韌帶有切割傷作用，甚至會引起骨隧道的塌陷和可吸收螺釘本身的碎裂。但也不能選擇太細的螺釘，這樣固定強度不夠。因此應根據情況選擇各種規格(7 mm×25 mm，8 mm×25 mm，9 mm×25 mm)的螺釘，與改良韌帶寬度、厚度、隧道孔隙相匹配，從而達到良好的固定。

環狀韌帶重建手術相對復雜，也會有相應的并發癥出現。較易出現問題的是前臂旋轉和肘關節屈伸功能受限，尤其是伸直和旋后功能。影響前臂旋轉功能的因素：a)上尺橈關節分離過多，造成術后尺橈關節之間瘢痕化；b)改良后的環狀韌帶固定過緊。本研究出現1例旋轉功能受限，可能與環狀韌帶過緊有關，患者身材高大，橈骨頸相應較粗，當時取材按一般10 cm取的筋膜條，長度上較短，取11～12 cm為宜。患者3個月隨訪時旋前活動度30°，旋后活動度30°，告知患者康復科功能鍛煉，末次隨訪時患者旋前活動度35°，旋后活動度40°，患者屈伸功能不受限，基本正常生活不受限。對于選取深筋膜條長度應因人而異，重建的環狀韌帶松緊適宜。

本研究的局限性：a)觀察隨訪的病例數偏少，且均為本院患者，存在一定的選擇性偏移，可能對結果產生一定影響。b)隨訪時間不足夠長，對并發癥結果的可靠性有一定影響。例如橈骨頭有無變細，有無可吸收螺釘固定失敗早期溶解，是否存在尺橈骨融合、異位骨化等有待進一步觀察。c)本研究是一個回顧性研究，研究結果還需要進一步進行生物力學相關測試并行隨機對照前瞻性研究驗證。

綜上所述，用Ethibond W4843線編織縫合環狀韌帶并用可吸收界面螺釘固定環狀韌帶，這一改良方法重建環狀韌帶，治療成人孟氏骨折效果好，有利于維持肱橈、尺橈關節對合關系。結合早期功能鍛煉，可以最大程度地恢復肘關節功能，而且術后不良反應較少，適合臨床推行使用，是一種不錯的治療選擇。