通脈調脂方治療冠心病穩定性心絞痛療效及對患者血流變、VCAM-1及ICAM-1影響的研究*

朱 薇

鄭州大學附屬鄭州中心醫院中醫科(鄭州 450007)

冠心病(CHD)是臨床常見的慢性、終身性心臟疾病，好發于中老年人群。隨著我國經濟社會的發展和老齡化進程的加劇，冠心病患病人數不斷增加，成為嚴重威脅中老年人身體健康的重大問題[1]。該病是由冠脈發生粥樣硬化，進而使血管狹窄甚至發生阻塞，造成心肌血氧供應不足，嚴重者導致壞死的疾病。多種因素均致CHD發生，其中，高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥、吸煙、不良飲食習慣等是主要危險因素[2-4]。該病以胸悶、胸痛、心悸及乏力等為臨床表現，嚴重者伴有心律失常、心力衰竭、心肌梗死等，病死率較高[5]。近年來，隨著冠心病藥物的發展及冠脈介入治療的廣泛開展，冠心病病人已明顯受益。冠心病嚴重威脅人類健康，單純使用西藥治療冠心病其效果仍有所局限，中醫藥通過調整全身氣血陰陽在治療慢性病方面顯示了明顯的優勢。在冠心病領域，中醫藥的作用不僅體現在治療上，而且在預防以及改善生活質量上都有著積極的作用，在常規西藥基礎上使用中藥療效顯著且逐漸被臨床醫師接受。在本次研究中，挑選我院90例冠心病心絞痛患者作為研究對象，主要探討自擬通脈調脂方對穩定性心絞痛患者療效、血流變及炎性因子的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院從2016年7月至2017年7月收治的90例冠心病心絞痛患者作為研究對象。納入標準：根據《臨床冠心病診斷與治療指南》[6]要求確診為冠心病。排除標準：有嚴重精神障礙者；有智力、認知障礙者；有嚴重肝腎功能異常、肺部疾病者；嚴重心力衰竭，NYHA分級Ⅳ級；因植物神精失調、更年期綜合征、甲亢、頸心綜合征、膽心綜合征、胃食管反流、食道裂孔疝、主動脈夾層、主動脈瓣病變等所致胸痛者。采用隨機數字法分為兩組。對照組：45例，男性24例，女性21例；年齡33～68歲，平均年齡(50.48±5.16)歲；BMI(23.85±1.37)kg/m2；合并高血壓14例，高脂血癥13例，糖尿病11例；采用常規西藥治療。觀察組：45例，男性26例，女性19例；年齡34～69歲，平均年齡(49.89±4.96)歲；BMI(23.88±1.42)kg/m2；合并高血壓16例，高脂血癥12例，糖尿病12例。兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀、病情等一般資料對比上均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本試驗已獲本院倫理委員會批準，患者及其家屬已如實掌握該研究方案的具體內容，并簽署知情同意書。

2 治療方法 對照組常規治療：如抗血小板、調脂穩定斑塊、控制心室率、擴張冠脈、營養心肌等治療。觀察組：在對照組基礎上，予自擬通脈調脂方口服。方藥如下：當歸20 g，荷葉、丹參、赤芍各15 g，柴胡、桃仁、紅花、枳殼、川芎、牛膝、生地黃、制首烏、山楂、姜黃各10 g，炙甘草6 g。瘀血較重見口唇青紫，脈絡迂曲，加全蝎、穿山甲、地龍以破血通絡；氣機郁滯、胸悶不舒，加玄胡、川楝子、香附、青皮疏肝理氣止痛；脾虛痰濕內生加陳皮、茯苓、白術；心陰虧虛見心悸怔忡、失眠不安者加龍眼肉、夜交藤、甘松。水煎，溫服，每日1劑，分3次服用。

3 療效評價標準 觀察兩組患者癥狀緩解情況，記錄兩組患者心絞痛癥狀發作次數、疼痛程度及持續時間，對所有入組患者每天進行心電圖監測，記錄治療前后患者心電圖變化情況；對兩組患者治療前后分別進行運動試驗，觀察且記錄兩組患者治療前后誘發心絞痛發作時間、運動持續時間及ST段下移1 mm的時間。血流變指標：觀察兩組患者治療前后血液流變學指標，如全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、纖維蛋白原、紅細胞壓積等。VCAM-1及ICAM-1指標：治療前后分別采集患者血清，ELISA法檢測患者血清VCAM-1及ICAM-1水平。癥狀療效標準，顯效: 心絞痛癥狀發作次數減少80% 以上或消失；有效: 心絞痛癥狀發作次數減少50%～80%；無效: 心絞痛發作次數減少50% 以下或加重。心電圖療效標準，顯效: 靜息狀態下心電圖缺血性ST段改變恢復正常或恢復0.1 mV 以上，T 波轉為直立；有效: 靜息狀態下心電圖缺血性ST段改變恢復0.05 mV以上，主要導聯倒置T 波變淺50%以上；無效: 靜息狀態下心電圖缺血性ST 段改變恢復0.05 mV以下，主要導聯導致T 波變淺50%以下。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 觀察組顯效19例，有效24例，無效2例，總有效率95.56%。對照組顯效16例，有效18例，無效11例，總有效率75.56%，觀察組臨床療效總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

2 兩組患者心電圖療效比較 觀察組顯效17例，有效22例，無效6例，總有效率86.67%。對照組顯效12例，有效17例，無效16例，總有效率64.44%，兩組患者心電圖療效總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

3 兩組平板運動試驗比較 治療后兩組運動持續時間、誘發心絞痛發作時間、ST 段下降1 mm時間均較治療前顯著改善(P<0.05)。組間比較，觀察組運動持續時間、誘發心絞痛發作時間、ST 段下降1 mm時間顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

4 兩組患者治療前后血液流變學指標比較 治療后，兩組患者血液流變學各指標較治療前有所降低，觀察組血流變指標顯著優于對照組(P<0.05)，具體情況見表2。

表1 兩組平板運動試驗比較(s)

表2 兩組患者治療前后血液流變學指標比較

5 兩組患者治療前后VCAM-1及ICAM-1指標比較 經治療，兩組患者VCAM-1及ICAM-1指標均較治療前有顯著改善(P<0.05)，兩組之間比較，觀察組較對照組顯著改善(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者VCAM-1及ICAM-1指標比較

討 論

冠心病是臨床常見的由于冠脈發生局部動脈粥樣硬化，引起心肌缺血、缺氧所導致的慢性的、終身性心血管疾病，嚴重導致心肌梗死[7-8]，具有發病率高、治療難度大的特點。隨著我國經濟社會的快速發展，人民群眾的生活水平不斷提高，飲食習慣也發生著翻天覆地的改變，冠心病患者也呈逐年上升趨勢，且趨于年輕化[9-10]。

冠心病的發生與進展同血流變學直接相關，數據統計發現大多數冠心病患者血液黏度相較于正常人群顯著增加，提示冠心病是導致血液高黏滯的原因之一,血液中一系列黏滯因素如血漿黏度、紅細胞聚集等可引起人體內血液處于高黏滯狀態，加重心血管危險事件風險[11-13]。我們通過檢測血液流變學來研究血液和血管的流動及變形，為評價機體血流狀態提供參考。血液的流變性主要通過黏度來反應,與切變速度密切相關，切變速度是影響血黏度的最主要因素，通常而言，血液黏度與切變速度呈負相關，除此以外, 血液黏度還受到諸如紅細胞壓積、紅細胞大小及形態、紅細胞聚集等因素影響[14-15]。因此，改善冠心病患者血流變學，降低血黏度對于冠心病的治療意義重大。

炎癥導致的冠狀動脈粥樣硬化不穩定斑塊是急性冠脈綜合征發生的重要病理生理基礎，黏附分子在該過程中扮演重要角色。黏附分子參與細胞信號轉化、細胞伸展與移動、細胞生長與分化等生理病理過程[16-17]。VCAM-1與ICAM-1是兩種重要的黏附分子，其表達與炎癥因子刺激有關聯，在炎癥、腫瘤轉移等病理過程中起重要作用。VCAM-1、 ICAM-1過度表達與冠心病血管重塑的發生和發展密切相關， VCAM-1能夠促進循環中的炎癥細胞與內皮細胞和血管平滑肌細胞產生黏附，ICAM-1能與整合素緊密結合并介導白細胞與激活內皮細胞黏附進而促使炎癥細胞黏附于血管表面,同時ICAM-1還參與了白細胞游出[18-20]。有研究發現，在某些因素的作用下 ICAM-1可與LFA-1發生粘連反應繼而間接引起心肌細胞壞死[21-22]。也有學者發現，在受損的血管內皮,ICAM-1等表達顯著增加。

冠心病可引起心肌梗死并最終導致心力衰竭，病死率較高。因此，冠心病的治療與預防是目前我國亟須面對的關鍵課題。以往的臨床工作中，多依靠單純西醫治療，此種治療雖能在一定程度上控制患者癥狀，改善預后，保護患者的心、腦、腎等靶器官，但其效果仍難以令人滿意。中醫治療本病有獨到見解及優勢。中醫認為，心主血脈，心與血脈的關系是一種相互影響、相輔相成的辨證統一關系。一方面，心主脈，脈之功能依賴于心的功能；而另一方面，血脈又對心產生重要的反作用。人體各個臟腑功能通調，心氣充沛則脈道通利，血脈通暢，沒有瘀血、痰濁等病理產物阻塞，則心血供應充足，心有所養則功能正常。若血脈因瘀血、痰濁等因素而阻塞，通暢性遭到破壞則血液運行不利，心血供應不足，心臟不能得到足夠多血液的濡養，則心的功能出現問題。胸悶、胸痛、心慌、氣短等癥狀的出現提示心的功能已經出現改變。任何導致血脈通暢的因素最終都可以引起“心”功能的改變。而瘀血對血脈通暢程度有重大影響，被認為是導致血脈運行不暢的第一位的病理因素，而隨著人們生活水平的提高，血脂代謝異常人群逐漸增多，很多冠心病患者多出現痰瘀互結證型。因此，活血化瘀、祛痰降濁是中醫治療冠心病的重要治法。

自擬通脈調脂方為我院經多年臨床實踐總結而出，本方化裁自血府逐瘀湯，由當歸、丹參、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎等加用荷葉、山楂等中藥水煎而成，本方的精妙之處在于活血與理氣兼顧，氣為血之帥 血為氣之母，氣血相輔相成，相互影響，當歸、丹參等活血化瘀而養血，防化瘀之傷正，柴胡、枳殼、川芎疏理肝氣，使氣行則血行，而荷葉、山楂經藥理學研究已證實具有調脂降壓等作用。既往研究證實血府逐瘀湯具有抗心肌缺血，抗氧化，抑制心肌缺血再灌注損傷等作用[23]。我院大量運用該方治療冠心病穩定性心絞痛，取得較為滿意療效。

有學者采用化痰降脂方劑聯合阿托伐他汀治療冠心病穩定性心絞痛，與單純西藥組比較，無論是在有效率還是在安全性等方面均有顯著優勢。而某些中藥方劑對于冠心病心肌耗氧、血液流變學及心功能具有有益的調節作用。有研究采用調脂通脈方對動脈粥樣硬化兔模型進行干預，結果證實該方能夠調控實驗兔血管重塑進展，能夠改善其黏附分子表達。而本試驗結果也證實，在服用自擬通脈調脂方后，患者無論是臨床癥狀方面還是心電圖指標均得到很大程度改善，治療后觀察組患者血流變學各指標及VCAM-1、ICAM-1表達均顯著優于對照組。綜上所述，在冠心病穩定性心絞痛的治療過程中,加用自擬通脈調脂方能有效減少心絞痛發作次數，減輕胸痛癥狀,提高臨床療效，其機制可能與自擬通脈調脂方能改善冠心病穩定性心絞痛患者血流變指標及調節VCAM-1、ICAM-1表達有關。