益氣活血化痰通絡方對頸動脈粥樣硬化患者T細胞亞群影響的研究

王清亮，陸文杰，陳咸川△

1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院(上海 200437); 2. 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院崇明分院(上海 202150)

動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)是一種以血脂異常，在動脈內膜有脂質沉積，并伴有血管平滑肌增殖及纖維基質沉積形成纖維硬化斑塊，繼而斑塊深部成分壞死與脂質混合形成粥樣物質,粥樣瘤性斑塊，并使動脈壁變硬為特點的原發于動脈內膜的疾病[1]。頸動脈粥樣硬化(Carotid artery atherosclerosis，CAS)是全身動脈硬化的一個局部表現，是目前造成心腦血管疾病的重要原因。目前關于AS發病機制有關的學說有脂質浸潤學說、氧化應激反應學說、炎癥損害學說、遺傳-環境因素相互作用學說、損傷反應學說、免疫學說等。其中，炎癥學說被認為是CAS的核心發病機制，而炎癥學說與人體的免疫反應密切相關。有研究表明[2]，T淋巴細胞在AS形成的早期就進入血管壁，與單核細胞并存于脂質條紋中，它們以不同的形式、不同的途徑參與AS發生發展的各個環節。可見，免疫反應對AS起著重要的調節作用。在治療上，他汀類藥物作為治療CAS的基礎藥物，既能調脂固斑，又能調節免疫、抗炎、保護血管內皮功能[3-5]，而其肝損的副作用也不容忽視。前期的臨床試驗已證明益氣活血化痰通絡方對CAS有明確的療效[6-8]，但對CAS患者T細胞亞群的影響有待進一步研究。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年8月至2016年3月我院收治的頸動脈粥樣硬化老年患者61例， 根據隨機數字表法分為兩組。治療組：31例，平均年齡(87.81±4.34)歲；男性19例，女性12例；高血壓13例，糖尿病10例，高血壓合并糖尿病4例，冠心病5例。對照組：30例，平均年齡(89.10±2.63)歲 ；男性23例，女性7例；高血壓12例，糖尿病8例，高血壓合并糖尿病5例，冠心病7例。兩組在性別、年齡及基礎疾病方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準：符合《血管超聲檢查指南》[9]關于中頸動脈斑塊的相關診斷標準：頸動脈內-中膜厚度(IMT)≥1.0 mm為內膜增厚；局限性IMT≥1.5 mm定義為斑塊。符合《中華人民共和國國家標準—中醫臨床診療術語證侯部分》[10]以及課題組結合臨床經驗歸納出氣虛痰瘀證相關診斷標準。主癥：眩暈、頭痛、神倦乏力、頭重如裹、胸脘痞悶、納呆惡心、身重困倦、肢體麻木。次癥：心悸、氣短、失眠、健忘、脘脹食少、面色淡白或紫暗、口唇色淡或紫紺、肢冷。舌象：舌淡有齒印，或舌紫暗有瘀斑，苔薄白或白膩。脈象：脈弦滑或弦澀。符合上述2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，并參考舌苔脈象即可診斷。如有兼證(痰濕、血瘀等證)需由一名中醫副主任或以上級別的醫師協助進行辨證分型。納入標準：年齡≥60歲；符合頸動脈粥樣硬化的西醫診斷標準；中醫辨證屬于氣虛痰瘀證；自愿簽署知情同意書，并能堅持服藥、具備隨訪條件。排除標準：半年內急性心腦血管病變患者，如：急性心肌梗死，急性腦血管意外等；半年內有嚴重創傷或重大手術術后患者；合并肝腎功能不全患者；惡性腫瘤患者；合并造血系統疾病，如：白血病、骨髓增生異常綜合癥等；合并急性感染性疾病；合并結締組織疾病和自身免疫性疾病患者，如系統性紅斑狼瘡，干燥綜合征等；合并重度心肺功能不全、重度心律失常(快速房顫、房撲、陣發性室速等)；對本實驗中藥湯劑及西藥過敏者；正在使用其他降脂藥及抗凝藥物的患者；由于藥物如腎上腺皮質類固醇等，而引起的高脂血癥患者。

2 治療方法 對照組：在一般治療基礎上加阿托伐他汀(國藥準字H20093819)，1次/d，每次20 mg，口服。治療組：在對照組基礎上，加用中藥益氣活血化痰通絡方水煎劑(中藥湯劑由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院中藥制劑室提供)，每袋200 ml，2次/d(早晚各1次，飯后1-2 h后服用)。益氣活血化痰通絡方組成：黃芪、丹參、桑椹各15 g，當歸、地龍、石菖蒲、澤瀉、牛膝各9 g,茶樹根10 g。兩組的一般治療是對研究對象所合并的慢性疾病繼續原有的基礎治療，包括控制血壓、血糖、心律失常等治療，治療周期為12周。

3 療效評價標準 中醫證候積分。血脂：血清甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)。T細胞亞群：T細胞、B細胞、輔助性T細胞(Th細胞)、抑制性T細胞(Ts細胞)、CD4+、CD8+細胞、Th/Ts比值、NK細胞。安全性指標：血常規、肝功能、腎功能。中醫證候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]，根據中醫證候評分表，將臨床療效分為臨床控制、顯效、有效、無效4個水平，癥狀分級與計分為：重度為3分，中度為2分；輕度為1分；無癥狀為0分。以臨床控制+顯效+有效計算總有效率。臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95 %；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70 %；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。計算公式：(治療前積分—治療后積分)/治療前積分×100%。血脂：采用日立7600設備儀以二點法進行檢測，檢驗試劑由和美公司提供。采血前1天禁酒及高脂飲食，空腹抽血及時送檢。T細胞亞群：采用CytomicsFC500流式細胞分析儀以流式細胞術進行檢測，檢驗試劑由貝克曼公司提供。

結 果

1 治療前后T細胞亞群各項指標比較 治療前，兩組T細胞、B細胞差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，治療組與對照組相比，T細胞、B細胞差異無統計學意義(P>0.05)。組內比較，治療組T細胞、B細胞均有下降趨勢，其中T細胞下降明顯(P<0.01)。見表1。

表1 治療前后兩組T細胞、B細胞比較(%)

2 治療前后Th細胞、Ts細胞、Th/Ts比較 治療前，兩組Th細胞、Ts細胞、Th/Ts差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，治療組Th細胞、Th/Ts低于對照組(P<0.05)。組內比較，治療組Th細胞、Th/Ts下降明顯(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組Th細胞、Ts細胞、Th/Ts比較

3 治療前后CD4+CD8+細胞、NK細胞比較 治療前，兩組CD4+、CD8+細胞、NK細胞差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后治療組NK細胞低于對照組(P<0.05)。組內比較，治療組NK細胞下降明顯(P<0.05)；對照組CD4+、CD8+細胞、NK細胞差異無統計學意義(P>0.05)，其中NK細胞有下降趨勢。見表3。

表3 兩組CD4+、CD8+細胞、NK細胞比較(%)

4 治療前后血脂比較 治療前，兩組TG 、TC、HDL、LDL各項指標差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，治療組LDL低于對照組(P<0.05)。組內比較，兩組的TG、TC、LDL均有下降趨勢，HDL有上升趨勢；治療組TG、 TC、LDL下降明顯(P<0.05)；對照組TC下降明顯(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組血脂比較(mmol/L)

5 中醫證候積分療效比較 治療12周后，中醫證候療效評估，治療組有效率為80.65%，對照組有效率為46.67%，治療組明顯優于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組中醫證候療效比較[例(%)]

6 安全性指標 本試驗治療期間，患者均未出現不良反應；治療前后，患者血常規、肝功能、腎功能等安全指標未出現明顯異常。

討 論

近年來，CAS的發病率仍呈上升趨勢，多發于中、老年人，但隨著生活水平的不斷提高，其發病群體有年輕化延伸的趨勢。因此，盡早地對CAS進行干預治療尤為關鍵，有益于減少和預防心腦血管疾病的發生和發展。目前臨床上，部分CAS患者不存在明顯癥狀，或僅存在一些非特異性癥狀如頭暈、頭痛等，這與祖國醫學中“眩暈”、“頭痛”等病證相關。中醫對CAS病因病機的認識可概括為本虛標實，以氣虛、腎虛為本，痰濁、血瘀為標。腎為先天之本，藏精氣；脾為后天之本，氣血生化之源。中年以后，腎陽漸虧，腎陰不足，一方面導致氣化不利，水濕泛濫成痰濁；另一方面導致脾失溫煦，運化無力，氣血生化乏源，水液代謝失常，日久痰濕凝滯，氣虛不足以推動血行，則血必有瘀，脈絡瘀阻。正如《醫林改錯》所云：元氣既虛，必不能達于脈管，血管無氣，必停留而瘀。痰濁、瘀血兩種病理產物往往互相影響，既可因瘀致痰，亦可因痰致瘀。益氣活血化痰通絡方即針對本病病因病機特點，以消補共施為大法而擬定的方劑。方中黃芪、當歸為君藥，益氣補血；丹參、桑椹、石菖蒲共為臣藥，祛瘀化痰；地龍、澤瀉、茶樹根俱為佐藥，佐以君臣益氣泄濁；牛膝為使藥，引血下行，活血化瘀。全方嚴扣本病基本病機，標本兼顧，補其不足，泄其有余，諸藥共同起到氣血和順，經脈通利之效。脂質代謝障礙與CAS的發生發展有著密切的關系，也是CAS的重要危險因素。本研究表明，益氣活血化痰通絡方可以有效降低CAS患者TG、TC、LDL水平，改善HDL水平，同時顯著改善CAS患者中醫證候，這與前期實驗研究結果基本相符。

隨著年齡的增長，機體的免疫也隨之發生改變，過多地接受細菌、病毒等外源性或內源性抗原物質的刺激造成多數組織中的巨噬細胞和相關細胞的持續活化，產生炎癥和抗炎癥網絡的平衡失調，使組織中各種前炎性細胞因子，以及凝集瀑布成分等其他炎癥標記水平增加[12]。CAS是與年齡相關的疾病，也就是說炎癥是老年頸動脈粥樣硬化患者機體內的重要事件，與人體的免疫反應有著密切的聯系。老年疾病的發生不僅與其免疫功能減低有關，更與免疫調節異常有關。在正常人的動脈壁上T淋巴細胞是非常罕見的，而在CAS患者的斑塊中發現活化的T淋巴細胞[13]。由此可見，T淋巴細胞參與CAS的發生發展。成熟T細胞分為CD4+T細胞和CD8+T細胞兩個亞類，其中CD4+T細胞按其功能可分為輔助性T細胞(Th)和遲發型超敏性T細胞(TDTH)，CD8+T細胞按其功能可分為抑制性T細胞(Ts)和細胞毒性T細胞(Tc)[14-15]。Th包括Th1、Th2和Th17細胞，其中Th1通過釋放細胞因子引起炎癥反應，與CAS呈正相關，而Th2主要引起體液免疫應答、Th17細胞主要與自身免疫性疾病相關，對CAS的作用尚未明確[16-17]。Ts細胞對非己抗原透發的免疫應答有抑制作用，在CAS中的作用有待進一步明確。NK細胞是另一群淋巴細胞，具有天然殺傷活性，可非特異性直接殺傷靶細胞。本研究表明，益氣活血化痰通絡方可以有效降低T細胞、Th細胞、Th/Ts、NK細胞水平，并改善B細胞水平。T細胞、NK細胞參與人體炎癥過程，T細胞、NK細胞水平的降低意味著CAS患者炎癥反應的減輕。Th1細胞與CAS呈正相關，而Th2細胞、Th17細胞以及Ts細胞在CAS中的作用尚未明確，因此，從某種程度而言，Th細胞水平、Th/Ts的降低也意味著CAS患者炎癥反應有所改善。由此可見，益氣活血化痰通絡方可以調節頸動脈粥樣硬化患者的T細胞亞群水平，其作用機制可能與改善炎癥反應有關。益氣活血化痰通絡方組成藥物相關研究也提示當歸、丹參、茶樹根能抑制炎癥反應[18-20]。需要指出的是，本實驗有關T細胞亞群的檢測方法尚不夠精細，未對Th細胞進行分類檢測。因此，益氣活血化痰通絡方是否對Th1、Th2、Th17產生影響并對CSA的機制研究有待明確。

綜上所述，益氣活血化痰通絡方可改善CAS患者中醫證候、調節脂質代謝，同時可以調節CAS患者的T細胞亞群水平，其作用機制可能與改善本病患者炎癥反應有關。