清眩補腎湯治療原發性高血壓療效及對患者腎素-血管緊張素-醛固酮影響*

白起君，黃 捷Δ，周曉亞，李 艷，秦 立

1.鄭州大學附屬鄭州中心醫院(鄭州 450007);2.武漢大學人民醫院(武漢 430060)

原發性高血壓(Primary hypertension, PH)是以體循環動脈舒張期和(或)收縮期血壓持續升高為主的一種全身性疾病，是導致心血管病的發病人數持續增加重要風險因素之一[1]。近年來，我國成年人高血壓患病率為25.2%，人數高達2.7億人，占高血壓發病人群90%以上[2]。長期處于高血壓狀態，心、腦、腎等多器官會受到不同程度的靶損害[3]。而腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)是調節神經-體液機制的重要環節，其激活可引起水鈉潴留，對高血壓發生發展過程有著重要影響[4]。研究表明[5]，不同途徑抑制RAAS過度激活，減少其下游因子的生成，可產生擴張血管、抗肥大、抗增殖和心血管保護作用。本研究目的是通過觀察清眩補腎湯對原發性高血壓患者RAAS的作用，探究其臨床意義。

資料與方法

1 一般資料 所有符合納入標準的150例患者均來自于2016年9月至2018年3月本院確診為I～II級原發性高血壓患者，應用SAS 9.1軟件制定隨機方案，隨機分為兩組。治療組：75例，男性36例，女性39例；年齡(57.36±11.26)歲；體質量指數(22.6±3.7)kg/m2，總膽固醇(3.79±1.21)mmol/L，糖化血紅蛋白(5.74±0.73)%，病程(7.11±4.26)年。對照組：75例，男性41例，女性34例，年齡(55.39±10.57)歲，體質量指數(24.3±2.9)kg/m2，總膽固醇(4. 36±1.31)mmol/L，糖化血紅蛋白(5.86±0.74)%，病程(8.36±4.17)年。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。根據2010版《中國高血壓防治指南》[6]的診斷和分級標準：測量3次非同日(在未服用治療高血壓藥物情況下)均達到收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；正在服用降壓藥物(既往有高血壓病史)，血壓值低于140/90 mmHg，也可診斷為高血壓。輕度高血壓(I級)為收縮壓140～150 mmHg和(或)舒張壓90～99 mmHg；中度高血壓(II級)為收縮壓160～179 mmHg和(或)舒張壓100-109 mmHg；重度高血壓(III級)為收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg。中醫癥候診斷標準：參照《中醫內科學》新世紀第二版教材制定眩暈癥的肝陽上亢證型[7]，主要表現為眩暈，耳鳴，頭目脹痛，兼有口苦咽干，失眠多夢，煩躁易怒，面色潮紅，四肢麻木，舌紅，苔黃，脈弦細數。

納入標準：符合西醫I～II級高血壓診斷標準及中醫癥候標準；年齡45～75歲，性別不限；神志清楚，有能力滿足相關測試；簽署知情同意書。排除標準：不符合高血壓診斷、分級診斷及中醫癥候標準；嚴重肝硬化、心腎功能不全者；洗脫期結束后未達到標準；正在參與其他影響本研究的患者；妊娠及哺乳期、年齡不符者；未簽署知情同意書者。

2 治療方法 對照組：根據2010版《中國高血壓防治指南》，給予苯磺酸氨氯地平片5 mg(國藥準字H10950224)，1次/d口服，共4周，如服藥期間血壓控制不理想(≥140/90 mmHg)可增至10 mg/d。期間停用其他治療高血壓的中西藥物。合并其他疾病者，根據相關指南予相應對癥治療。治療組：在對照組的基礎上給予清眩補腎湯(刺蒺藜、川芎、熟地、菟絲子各15 g，櫓豆衣、菊花、茯苓、地龍各10 g，天麻、鉤藤、葛根、麥冬各20 g，枸杞子、生龍牡各25 g，甘草5 g)，失眠多夢者，加酸棗仁20 g?？诳嘁着?，加黃連10 g，牛膝12 g；肢體麻木震顫者，加地龍、全蝎各5 g；頭暈、耳鳴、腰膝酸軟者，加蟬蛻10 g，鹽杜仲15 g，每天1付(400 ml)，早晚飯后分服，共4周。

3 療效評價標準 動態血壓監測：所有納入研究受試者均采用無創性袖帶式全自動血壓測量儀動態監測血壓變化，袖帶固定于患者非優勢手臂，白天血壓監測間隔為15 min(6: 00-20: 00)，夜間血壓監測間隔為30 min(20: 00-6: 00)，記錄各個血壓值，且血壓有效記錄次數超過80%。白天平均收縮壓(D-SBP)；夜間平均收縮壓(N-SBP)；白天平均舒張壓(D-DBP)；夜天平均舒張壓(N-DBP)；24h平均收縮壓(24h-SBP)；24h平均舒張壓(24h-DBP)。

相關實驗室檢測：分別于治療前、治療后采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗檢測血清血管緊張素II(AngⅡ)、腎素濃度(Renin)、醛固酮(ALD)水平，所有試劑盒購置于上海晶抗生物工程有限公司。所有操作嚴格按照說明書進行。安全性檢測：分別于治療前后檢測患者生化指標腎功(UREA、Cr)、肝功(ALT、AST)作為用藥安全性評估。

結 果

1 兩組患者治療前后動態血壓變化比較 與對照組比較，治療組在不同時間(N-SBP、D-DBP、24-SBP、24-DBP)段能降低血壓(P<0.05)，差異具有統計學意義，見表1。

2 兩組患者治療前后AngⅡ、Renin、ALD變化比較 與對照組比較，治療組治療4周后AngⅡ、Renin、ALD指標顯著降低(P<0.05)，差異具有統計學意義，見表2。

3 兩組患者治療前后用藥安全性比較 兩組治療后腎功(UREA、Cr)、肝功(ALT、AST)比較無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患者治療前后動態血壓變化比較(mmHg)

表2 兩組患者治療前后AngⅡ、Renin、ALD變化比較

表3 兩組患者治療前后用藥安全性比較

討 論

高血壓是心腦血管疾病尤其是腦卒中發生的重要危險因素，高血壓患者治療率、控制率偏低，是誘發高血壓急癥重要因素，危及生命[8]。高血壓發病受到多種因素影響，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)發揮重要的作用，對疾病的預后也有密切關系[9]。RAAS是調節機體的血壓、血容量等機體平衡的重要環節，可引起血管收縮和水鈉潴留，是導致高血壓發病的重要因素[10]。腎素(蛋白水解酶)能激活血管緊張素原轉化成血管緊張素I(AngI)，同時血管緊張素轉化酶又能促使AngI轉化成AngII，從而促進血壓升高[11-12]。AngII能促進腎上腺素釋放，刺激血管收縮，增加醛固酮水平，進而使血壓升高[13-15]。誘導出超量的醛固酮可引起水鈉重吸收，進一步激活RAAS，加快血壓升高[16-19]?；罨腞AAS在高血壓發病過程中重要性，可將其作為評估高血壓指標，并為防治高血壓用藥提供有效的臨床價值。

中醫學中高血壓歸屬于“眩暈”的范疇。曾在《素問·至真要大論》提到：“諸風掉眩，皆屬于肝?！敝斓はJ為痰夾氣虛并火，上擾清竅，提出了無痰不作眩的理論。《景岳全書·眩暈》強調無虛不作眩之說，指出“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。這些理論為我們在臨床治療高血壓提供了寶貴的指導意見。本病多是由于肝腎陰虛，肝風內動，上擾清竅所致，在治療中應以清肝定眩、滋補肝腎為主，故在擬方中選刺蒺藜、櫓豆衣、天麻、鉤藤、川芎、葛根、麥冬、熟地、菟絲子、枸杞子、菊花、茯苓、地龍、甘草，14味中藥合而成清眩補腎湯。方中天麻入肝經，可平肝養血、祛風止痛，為治療眩暈之要藥，天麻液能抗兒茶酚胺所致的血管收縮效應；鉤藤平肝熄風、刺蒺藜鎮肝風，瀉肝火，與天麻合用可提高降壓效果，鉤藤堿等有效成分可保護內皮細胞功能，抑制血管內皮細胞生成；菊花清肝明目，增強鉤藤平肝熄風之效；麥冬滋陰，鎮靜安神，寧心除煩；熟地、枸杞子、菟絲子合用滋補肝腎、益精明目，以填年邁之體衰，環烯醚萜類物質具有降低血壓的特性；穞豆衣滋腎平肝，善于治療陰血不足所致的眩暈；川芎上行頭目，中開郁結，與葛根升舉陽氣之效合用，助諸藥上達頭目；地龍性寒，清熱定驚與川芎同用能熄風通絡化瘀，以行藥勢；茯苓健脾利濕，甘草性干味平，健脾補中，兩藥合用滋養脾土生化之源，14味藥相輔相成，共奏清眩降壓之功[20-23]。

本研究納入150例輕中度高血壓患者，觀察清眩補腎湯對高血壓患者血壓調節及RAAS指標的影響。結果表明，清眩補腎湯能明顯降低患者血壓，尤以降低夜間平均收縮壓、白天平均舒張壓、24h平均收縮壓、24h平均舒張壓更明顯，較單純應用西藥有更好的降壓效果。近年來，研究表明過度激活RAAS系統對肝陽上亢型高血壓有密切關系，患者血清ACE、ATR mRNA表達水平明顯增高，進一步采用放射免疫檢測血漿AngⅡ、Renin水平，也有顯著性增高結果，伴有NO-ET系統失衡(NO釋放減少、ET活性增強)[24-25]。拮抗AngⅡ對血管不良作用，可有助于擴張血管、抑制血栓形成、降低心肌損傷程度、保護內皮細胞功能。因此，RAAS系統中AngⅡ表達水平可能成為肝陽上亢型高血壓生物學標記物。我們研究也發現清眩補腎湯能調節輕中度高血壓患者血漿AngⅡ、Renin、ALD指標的水平，有效的防治高血壓所引起的急慢性心腦血管疾病的發生。在用藥安全性方面，兩組用藥4周后對患者腎功、肝功無不良影響，均有較好的療效安全性。

綜上所述，清眩補腎湯可能通過調控肝陽上亢型高血壓患者RAAS水平，進而安全有效降低血壓。