腸康方治療腹瀉型腸易激綜合征臨床研究*

江 晟，陸 敏

1.南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院(南京 210046);2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(南京 210028)

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是一種臨床上較常見的消化系統(tǒng)腸道疾病，主要表現(xiàn)為腹部疼痛不適、排便習慣改變(腹瀉/便秘)和大便性狀異常(稀便、黏液便/硬結(jié)便)等癥狀，以功能異常為主，腸道檢查并無器質(zhì)性疾病[1-2]。羅馬IV將IBS分為4個亞型，分別為腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)、便秘型腸易激綜合征(IBS-C)、混合型腸易激綜合征(IBS-M)、不定型腸易激綜合征(IBS-U)。其中腹瀉型最多，約占2/3[3]。該病在我國發(fā)病率約為5%，在全球發(fā)病率在11.2%[4]，其發(fā)病率僅次于普通感冒，隨著外界環(huán)境及人群生活習慣的逐漸改變，其發(fā)病率逐年升高，與遺傳基因、周圍環(huán)境、及社會心理等因素有關(guān)[5]，發(fā)作具有慢性和反復性，嚴重影響患者的排便質(zhì)量及生活質(zhì)量，目前越來越受到重視。IBS的治療目前尚無針性，具有特效的藥物，西醫(yī)治療主要以抗炎、止瀉、解痙止痛、調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥為主，西醫(yī)治療雖然對IBS具有一定緩解作用，但長期使用具有一定副作用，且停藥后易反復發(fā)作，大量實驗及研究表明，中醫(yī)藥在治療IBS方面具有一定的優(yōu)勢[6]。腸康方是全國名老中醫(yī)王德明教授在長期臨證應用中精煉總結(jié)得出，在治療IBS中取得了一定的療效，主治腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證。筆者跟隨王德明教授傳承人陸敏教授長期臨證，整理了我院分別運用腸康方和馬來酸曲美布汀膠囊治療腹瀉型腸易激綜合征案例各30例，觀察此方與馬來酸曲美布汀膠囊在治療腹瀉型腸易激綜合征中的療效，進一步探討腸康方在治療IBS-D中的作用。

資料與方法

1 一般資料 本次研究選擇的60例均為2017年6月至2018年7月在我院消化科門診就診并符合納入標準、不在排除標準之內(nèi)的腹瀉型腸易激綜合征患者，按就診順序編號分為兩組，單數(shù)為治療組、雙數(shù)為對照組。治療組：30例，男16例，女14例；年齡22～77歲，平均年齡(45.13±15.07)歲；病程在1-7年，平均(3.4±2.5)年。對照組：30例，男17例，女13例；年齡25-67歲，平均年齡(47.68±16.36)歲；病程在1-8年，平均(3.8±2.8)年。兩組間患者的一般資料分布無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：符合IBS-D西醫(yī)診斷標準，采用IBS的羅馬IV診斷標準[7]，近3個月內(nèi)至少每周有1 d出現(xiàn)反復發(fā)作的腹痛,包括以下至少2項：與排便具有相關(guān)性排便頻率發(fā)生改變，大便性狀(外觀)發(fā)生改變(其中IBS-D，≥25%的排便為糊狀便或水樣便，≤25%的硬便或干球便)。該標準基于患者明確診斷前至少半年內(nèi)出現(xiàn)，且最近3個月內(nèi)持續(xù)存在相關(guān)臨床癥狀。年齡范圍18～75歲，性別不限；符合中醫(yī)泄瀉“肝郁脾虛證”。參考2017年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見》[8]診斷標準。肝郁脾虛證主癥：腹痛即瀉，瀉后痛減 ；急躁易怒。次癥：兩脅脹滿，納呆，身倦乏力；舌淡胖，也可有齒痕，苔薄白，脈弦澀。診斷應具備主證2項加次證2項, 或主證第1項加次證3項，結(jié)合舌脈。納入時間，第1次就診的日期，完成IBS-SSS量表評分。持續(xù)治療4周后復診，再次完成IBS-SSS量表評分；患者愿意停用在治療前階段使用的任何針對腹部癥狀有嚴重不良影響的藥，轉(zhuǎn)而使用治療IBS-D的藥物。排除標準：消化道器質(zhì)性疾病(如：消化道出血、息肉、腫瘤等器質(zhì)性疾病)；在服藥期間使用其他影響消化道功能的藥物；既往有消化道相關(guān)手術(shù)史(如：膽囊切除術(shù)等)；有其他全身性疾病(如：心腦血管、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等)；處于懷孕及哺乳期的婦女；對治療藥物過敏。

2 治療方法 所有患者在治療前2周停用其他對消化系統(tǒng)有影響的藥物。治療組予腸康方口服以健脾疏肝，基本藥物組成：白芍15 g，防風6 g，熟地、菟絲子各5 g，黃連、蟬蛻各3 g，金蕎麥8 g。腹痛甚者加葛根、木香各10 g。腹瀉甚者加烏梅10 g。腹脹甚者加柴胡6 g、香附10 g。急躁易怒甚者加柴胡6 g。納呆甚者加茯苓、炒麥芽各10 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，每次約200 ml。連續(xù)治療4周為1個療程，1個療程結(jié)束后再次完善IBS-SSS量表評估療效。對照組：予馬來酸曲美布汀膠囊(國藥準字H20040713)治療,每次0.1 g,3 次/d。連續(xù)治療4周為1個療程，1個療程結(jié)束后再次完善IBS-SSS量表評估療效。

3 療效評價標準 觀察指標IBS-SSS[9](IBS symptom severity scale，IBS-SSS)，IBS-SSS量表是1種綜合評價量表，既與疾病臨床癥狀相關(guān)，又與患者生活質(zhì)量緊密聯(lián)系，從腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度及對生活的影響5個方面進行評估，評分由患者填寫。每項條目評分范圍0-100分，IBS-SSS量表總分為500分，根據(jù)評估總分為4個分級：Ⅰ級0～75分，健康人積分水平；Ⅱ級76～175分，處于輕度IBS積分水平;Ⅲ級176～300分，處于中度IBS積分水平；Ⅳ級>300分，處于重度IBS積分水平。兩組患者分別于療程前、療程結(jié)束時進行量表評測。

療效評估分臨床痊愈、顯效、有效、無效4個級別，經(jīng)治療患者總積分≤75分療效為臨床痊愈，積分水平降低2個級別療效為顯效，積分水平降低1個級別療效為有效，積分水平未發(fā)生改變或高于原積分水平療效為無效。總有效率=(總例數(shù)-無效數(shù))/總例數(shù)×100%

結(jié) 果

1 治療效果對比 治療后兩組患者病情均有一定改善，治療組總有效人數(shù)22例，無效8例，總有效率73.33%。對照組總有效人數(shù)18例，無效12例，總有效率60%，與對照組比較，結(jié)果不具有統(tǒng)計學意義(χ2=1.2，P>0.05)。

2 兩組評分情況比較 治療后兩組患者腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度、對生活影響均有一定改善，與本組治療前比較，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組治療后比較，治療組與對照組改善腹痛程度、腹痛頻率效果相當，結(jié)果不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組改善腹脹程度、排便滿意度、對生活影響優(yōu)于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后IBS-SSS積分比較(分)

3 不良反應或事件 所有入組病例均未在治療前后出現(xiàn)不良反應或事件。

討 論

IBS是一種臨床常見的功能性消化道疾病，發(fā)作相對較慢性易反復發(fā)作，對患者的身心健康造成嚴重的影響，排便習慣及生活質(zhì)量一定程度上呈下降趨勢，而其病因及發(fā)病機制目前尚未明確，目前大致認為IBS的發(fā)病與內(nèi)臟感覺異常、腸道動力異常、腦腸軸調(diào)節(jié)異常等因素有關(guān)。目前研究表明，臨床上尚無針對該病的特效藥，西醫(yī)對于IBS的治療也僅僅是改善臨床癥狀為主，常用抗炎、止瀉、解痙止痛、調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥為主。馬來酸曲美布汀膠囊對腸道運動具有興奮和抑制雙向調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)血漿5-羥色胺水平、血清P物質(zhì)及降鈣素基因相關(guān)肽，從發(fā)病機制上阻隔IBS的進展，可明顯改善IBS患者的臨床相關(guān)癥狀[10]。世界胃腸病學組織2015頒布的《腸易激綜合征全球指南》在腸易激綜合征羅馬Ⅲ診斷標準的基礎(chǔ)上，提出了進行相關(guān)檢查、鑒別診斷等要求。對于癥狀單一，尤其是年輕的患者，無需過多的檢查。但是，①有以下報警癥狀：發(fā)病年齡超過50歲，貧血，體重減輕，便血，發(fā)熱等癥狀需要進行血細胞計數(shù)、血生化、甲狀腺功能、糞便隱血及寄生蟲查找等檢查；②經(jīng)過治療后癥狀無改善，甚至出現(xiàn)癥狀加重者應進一步檢查；③應該對每位患者進行體格檢查，和心理評估。本病需要與結(jié)腸癌，炎癥性腸病、乳糜瀉、膽汁酸吸收不良，顯微鏡結(jié)腸炎，乳糖不耐受，藥物副作用，腸道菌群過度生長，寄生蟲感染等疾病相鑒別。

在治療IBS方面除了西醫(yī)外，中醫(yī)藥治療具有更加顯著的優(yōu)勢。近年來中醫(yī)藥治療IBS逐漸在臨床上發(fā)展推廣，得到廣大患者認同，雖然在傳統(tǒng)經(jīng)典中醫(yī)中并沒有對該病準確詳細的記載，但IBS的臨床癥狀涵蓋了中醫(yī)方面各個病種，包括“腹痛”、“泄瀉”、“便秘”、“郁證”等，其病位主要在腸，涉及肝、脾、胃、腎等臟腑，與肺、心亦有一定的聯(lián)系。IBS的發(fā)病包括3個主要環(huán)節(jié)：飲食、情志、外邪、勞逸及素體臟器功能失調(diào)等是IBS發(fā)病的主要病因，脾胃虛弱和(或)肝失疏泄是IBS發(fā)病的基本病機，脾腎陽虛、虛實夾雜是延緩疾病恢復，致使疾病遷延難愈的重要病因。諸多病因?qū)е缕⑹Ы∵\，濕熱、食積、痰瘀等病理產(chǎn)物形成，阻滯氣機，引起腸道功能紊亂；肝氣失于疏泄，橫逆犯脾，脾氣不升而致泄瀉；腑氣通降不利則致腹痛腹脹不適；腸道傳導失司則致便秘；久病則致脾腎陽虛，虛實夾雜。從IBS-SSS量表各項條目的設(shè)計來看，其既涉及臨床癥狀，又涉及患者生活質(zhì)量。研究結(jié)果表明，該量表的評分與癥狀指數(shù)、焦慮狀態(tài)呈明顯的相關(guān)性，具有較好的反應度。在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，該指標較其他指標更加敏感。另外，由于該量表編制時間相對較早，隨著羅馬標準的不斷修改和調(diào)整，IBS的定義也隨之變化，將腹痛和腹部不適作為臨床主要癥狀，而原量表所針對的癥狀主要為腹痛和腹脹，這需要原作者對此量表進行不斷修正，將腹部不適癥狀納入，以適應新的標準。其他IBS量表有IBS生活質(zhì)量量表(IBS quality of life，IBS-QOL)、完全緩解評價(adequate relief ,AR)、健康普適性量表(SF-36)、癥狀自評量表(SCL-90)、一般健康量表(GHQ)、疾病影響量表(SIP)、諾丁漢健康問卷(NHP)、生活質(zhì)量評定問卷(GQOLI)、生存質(zhì)量測試量表(WHOQOL-100)等，主要用于一般人群的生活質(zhì)量評估。此外，疾病控制和預防中心(CDC)研制的(CDCHRQOL-4)，其可信度較高，可對生活質(zhì)量進行快速簡潔有效的評價。

本研究結(jié)果表明，腸康方治療IBS-D的臨床療效總體與馬來酸曲美布汀膠囊相當，在改善患者腹痛程度、腹痛頻率方面腸康方與馬來酸曲美布汀膠囊相當，均有一定療效。在改善腹脹、排便滿意度、對生活影響方面，腸康方明顯優(yōu)于馬來酸曲美布汀膠囊，體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

腸康方是全國名老中醫(yī)王德明教授在長期臨證應用中總結(jié)得出的驗方，全方由明朝《景岳全書》中經(jīng)方“痛瀉藥方”及經(jīng)方“心腎丸”化裁而來。“痛瀉要方”，出自元朝《丹溪心法》，雛形方由炒白術(shù)、炒白芍、炒陳皮、防風組成。《醫(yī)方考》(明代醫(yī)家吳昆編著，歷史上第一部方論專著)：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”《醫(yī)方集解·和解之劑》(清代醫(yī)家江昂著)：“此足太陰、厥陰藥也。白術(shù)苦燥濕，甘補脾，溫和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛；防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止。數(shù)者皆以瀉木而益土也。”“心腎丸” 出自《丹溪心法附余》。組成：牛膝、蓯蓉、熟地黃、菟絲子、人參、黃芪、當歸、山藥、鹿茸、附子、茯神、五味子、龍骨、遠志。《景岳全書》：“治水火不濟，心下怔忡，夜多盜汗，便赤夢遺。”縱觀全方，重用白芍以養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，防風解痙勝濕止瀉，共為君藥。白芍養(yǎng)血而肝血旺，柔肝則肝氣不乘脾土，為治肝之本；防風為風中要藥，入肝經(jīng)，散肝舒脾。兩藥共為君藥，疏肝木而不乘脾土，脾胃乃健。體現(xiàn)了中醫(yī)藥的辨證論治及整體觀，即疏肝也能達到健脾的效用，非獨一味運用健脾之劑。臣藥取用熟地、菟絲子、黃連。熟地補血養(yǎng)陰，填精益髓；菟絲子平補肝脾腎，共奏補腎之功，黃連清心瀉火，三藥同用，肝木得瀉，脾土得補，氣血得順，痛泄得止，調(diào)和陰陽[11]。佐藥取金蕎麥和蟬蛻，金蕎麥清肺熱，肺與大腸互為表里，肺熱得清則腸康；蟬蛻歸肺經(jīng)、肝經(jīng)，疏風解痙，緩解腸道痙攣。全方共奏，調(diào)理肝脾腎、交通心腎、解痙止痛止瀉之功，并針對患者個體病情輕重程度不同加減，腹痛甚者加葛根、木香行氣止痛。腹瀉甚者加烏梅澀腸止瀉。腹脹甚者加柴胡、香附疏肝理氣;急躁易怒甚者加柴胡疏肝;納呆甚者加茯苓、炒麥芽健脾消食，總整體出發(fā)，調(diào)節(jié)患者。本課題之前研究已表明腸康方治療腸易激綜合征有較好的臨床療效[12-13]。

本課題之前研究已證明“腸康方”可調(diào)控IBS-D模型大鼠腦-腸軸5-羥色胺轉(zhuǎn)運體表達水平[14]，降低大鼠血漿P物質(zhì)、大鼠結(jié)腸組織中血管活性腸態(tài)以改善內(nèi)臟高敏感性及胃腸道動力[15]。現(xiàn)代中藥藥理研究亦表明，熟地、菟絲子具調(diào)節(jié)免疫之功，黃連能調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，促進有益菌群的生長，抑制有害菌群的生長[16]，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定鎮(zhèn)靜作用，白芍可舒緩胃腸道平滑肌，起到一定的解痙作用，防風、蟬蛻具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌、抗過敏、調(diào)節(jié)機體免疫、調(diào)節(jié)胃腸運動等藥理作用。

本次研究尚存在不足之處：由于IBS缺乏高度敏感性、特異性的客觀理化指標評估，故臨床常用患者主觀的評分進行評估病情嚴重程度，患者對于自身病情嚴重程度評估主觀性較強，尚不能達成統(tǒng)一的認識，與真實統(tǒng)計結(jié)果尚有出入。IBS-SSS量表目前療效標準及觀察條目較為粗糙簡略，同一級別內(nèi),涵蓋范圍較大，對于療效評估尚存在誤差，評估標準有待完善 。