參苓承氣湯治療腹腔內高壓脾虛氣滯證療效研究*

龔瑞瑩,鐵明慧,陳 斌,龐永誠,石天杰,龔為義

云南省昆明市中醫醫院急診科(昆明650500)

嚴重創傷失血性休克、燒傷、腹部創傷等在救治過程中，以及重癥胰腺炎、腹部創傷、內科重癥等在救治過程中常出現腹腔高壓癥(IAH)，甚至發生腹腔間隙綜合征(ACS)，出現多臟器功能障礙。腹腔內壓力( Intra-abdominal pressure，IAP)≥1.33 kPa( 1 kPa=7.5mm Hg) 稱腹腔內高壓( Intra- abdominal hypertension，IAH)。IAP可單獨作為多器官功能損害導致死亡的獨立危險因素[1]，能導致胃腸道、心血管、腎、呼吸和中樞神經系統功能障礙。隨著對腹腔內壓力的深入研究，關于ICU中發生IAH的報道逐漸增加，有學者對其進行統計，ICU中IAH 發生率在 25.00%～50.50%[2]。IAP升高到影響內臟血流及器官組織功能時即形成腹腔筋膜室綜合征 (Abdominal compartment syndrome，ACS) ，患者的死亡率可高達64.00%～80.00%[3]。早期治療IAH對患者預后及住院周期具有極其重要的意義。我科運用云南省名老中醫龔為義副主任醫師經驗方參苓承氣湯治療IAH取得了較好療效。

資料與方法

1 一般資料 采用前瞻性隊列研究方法。選取2015年10月至2017年12月我院急診科、重癥醫學科住院患者，共60例納入研究。試驗組：30例，男17例，女13例，年齡 18～ 82歲；膿毒癥9例，重癥胰腺炎7例，多發傷7例，腸梗阻3例，心功能不全3例，腦血管疾病2例，骨科手術術后1例。對照組30例，男16例，女14例；年齡18～ 81歲。其中膿毒癥18例，重癥胰腺炎14例，多發傷11例，腸梗阻6例，心功能不全5例，腦血管疾病4例，骨科手術術后2例；膿毒癥9例，重癥胰腺炎7例，多發傷4例，腸梗阻3例，心功能不全2例，腦血管疾病2例，骨科手術術后1例。兩組基本資料(年齡、性別、病種、病程等)統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。以膀胱內測壓法測量腹腔內壓力，IAH被分為 4 個等級：Ⅰ級，IAP 12～15 mm Hg；Ⅱ級，IAP16～20 mm Hg；Ⅲ級，IAP 21～25 mm Hg；Ⅳ級，IAP>25 mm Hg。膀胱內壓力>12mmHg即可診斷為腹腔內高壓[4]，中醫辨證符合 2002 年《中藥新藥治療腹脹滿病指導原則》中醫辨證為脾虛氣滯證[5]。腹內壓程度分級參照《2013版世界腹腔間隙學會腹內高壓和腹腔間隙綜合征專家共識》[6]。

2 治療方法 兩組患者均給予西醫基礎治療：胃腸減壓、補液、抗感染、抑制胃酸、維持酸堿及電解質平衡等治療，必要時予呼吸機支持治療。試驗組加用參芩承氣湯(大黃、人參 、茯苓、枳實、炒白術、厚樸、烏藥、大棗、檳榔、大腹皮、炙甘草、木香，每劑含生藥120 g，由本院制劑室制備提取至 500 ml/劑)，每日1劑，每次150 ml鼻飼，2次/d，剩下200 ml分2次灌腸。對照組給予枸櫞酸莫沙比利(瑞祺，5 mg /片，國藥準字號：H19990315)，每次 5 mg，3次/d，鼻飼，甘油溶液灌腸，每次60 ml，2次/d。兩組均連續治療7 d。腹腔內壓力的測定方法:采用經膀胱尿管間接測定IAP。根據世界腹腔間室綜合征協會(WSACS)建議，患者采取平臥位，常規消毒,經尿道置入Foley導尿管，排空膀胱，將25 ml生理鹽水經Foley導尿管注入膀胱，然后打開測壓管與尿管相通，將測壓管上提與盆壁成90°，以腋中線為零點，等水柱自然上下波動平穩時于呼氣末讀取水柱高度即為腹內壓力[7]。每次測定進行3次重復測定，取平均值。于每日上午9:00、下午16:00均監測IAP 1次，連續監測7 d。

3 療效評價標準 每日記錄兩組臨床癥狀、腸鳴音次數、排便次數、入住ICU天數；測定治療前及治療后第3天及第7天的腹腔壓力及腹圍，治療前后三大常規、肝功能、腎功能等安全性指標；記錄中醫癥候評分并計算中醫療效指數。參照《中藥新藥研究指導原則》和《中醫病證診斷療效標準》擬定[2-3]。臨床療效判定，痊愈：首次服藥后24 h內排便，腹腔內壓恢復正常，腹脹癥狀體征消失， n≥90%；顯效：首次服藥后24 h內排便，腹腔內壓降低≥70%，腹脹癥狀體征明顯減輕，n≥70%，<90%；有效：首次服藥后24 h內排便，腹腔內壓降低≥30%，<70%，腹脹癥狀體征減輕，n≥30%，<70%；無效：首次服藥后24 h內未排便，腹腔內壓降低<30%，腹脹癥狀體征無明顯改善， n≥30%，<70%。

中醫證候療效判定標準：根據積分法判定中醫證候療效。療效指數：療效前積分-療效后積分/療效前積分×100%。痊愈：臨床癥狀、體征積分改善≥90%；顯效：臨床癥狀、體征積分改善≥70%，<90%；有效：臨床癥狀、體征積分改善≥30%<70%；無效：臨床癥狀、體征積分改善<30%。安全性評價標準，1級：安全，無任何不良反應；安全性指標檢查無異常；2級：比較安全，有輕度不良反應，不需做任何處理可繼續給藥，安全性指標檢查無異常；3級：有安全性問題，有中等程度的不良反應，或安全性指標檢查有輕度異常，做處理后可繼續給藥；4級：因嚴重不良反應中止研究；或安全性指標檢查明顯異常。

結 果

1 腹腔壓變化 入院時試驗組腹腔壓為，稍高于對照組，兩組比較，差異無統計學意義(P>0. 05)。入院第3天試驗組腹腔壓低于對照組，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。入院第7天試驗組腹腔壓低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組腹腔壓比較(mmHg)

2 腹圍變化 入院時試驗組腹圍高于對照組，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。入院第3天試驗組腹圍稍高于對照組，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。入院第7天試驗組腹圍為低于對照組，兩組比較，差異無統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腹圍比較(cm)

3 中醫癥候療效指數及病程 試驗組與對照組為比較, 差異有統計學意義 (P<0.05) 。住院病程:試驗組和對照組比較,差異有統計學意義(P<0.05) 。見表3。

表3 治療前后兩組中醫癥候療效指數比較

討 論

腹內高壓是腹腔高壓綜合征(ACS)的一種前期形態，腹腔內壓持續 >2.66 kPa(20 mmHg)時，患者就會患有ACS，所以對患者進行 IAP 測定可以提前診斷并且有效的預防ACS。在發生IAH后，腹內和腹膜后的器官均有血流不足的情況出現,其中腸系膜缺血最為嚴重。IAH/ACS可以導致多臟器功能障礙綜合征(MODS)患者形成“二次打擊”，引起內臟的低灌注狀態形成惡性循環，從而導致腸道的水腫、缺血及細菌移位[8]。由于失血性休克導致腸道和肝臟缺血會誘發 MODS和膿毒癥，其主要原因是細胞因子釋放以及菌群移位。腸道菌群通過黏膜屏障滲透入腸系膜淋巴結，而后入肝脾，最終進入全身循環。在有些嚙齒類動物模型的實驗中顯示：當IAP為25 mm Hg時，僅在60 min后細菌便可進入腸系膜淋巴結。其他實驗同時也證明了，即使是較低的IAP，也能夠促使細菌進入腸系膜淋巴結、肝臟和脾臟。因此腹腔高壓對于胃腸道系統和肝臟系統有明顯的危害作用。首先是低灌注和酸中毒，然后導致菌群移位，最后甚至是MODS和膿毒癥。Diebel等[9]研究顯示，在IAP達到10 mm Hg 的時候：心輸出量、肝動脈血流、收縮壓、門靜脈血流和肝微循環血流均有所下降。而當IAP上升達到20 mm Hg，對照組的肝動脈血流可為 45%、門靜脈血流則為65%、肝微循環血流則為71%，當IAP在20 mm Hg以上的時候，腸系膜動脈的血流和腸黏膜的血流才顯示出改變。而小腸并不像肝臟一樣存在雙重血供，因此其對缺血更加敏感。在IAP為10 mm Hg的時侯，腸黏膜血流就下降了39%，而在IAP相同時，腸系膜動脈血流卻僅下降了27%。通過胃張力測定法同樣證明腸黏膜低灌注所導致了黏膜酸中毒。目前很多學者也證明了通過測量胃黏膜外 p H 值可以有效的反映 IAH 和低血壓時內臟的缺血程度。同時值得注意的是，黏膜酸中毒和低灌注的發生比ACS 的臨床表現要早，若對IAH沒有足夠的認識而其發展，將導致腸缺血、ACS和MODS。因此有學者提出，當低p H和IAH并存的時侯，雖無明顯的ACS臨床癥狀也可對患者進行預防性減壓以便避免并發癥的發生。

臨床醫學上腹內壓力的測定方法分為直接和間接測壓兩大類。直接測定是直接通過金屬套管或帶孔針穿刺進入腹腔并連接液體測壓儀來測量，因其容易導致腸穿孔和腹部感染，故沒有推廣。間接法有膀胱測壓法、胃內測壓法、下腔靜脈壓測定三種。目前認為膀胱內壓被認為是測IAP的“金標準”。

目前，關于 IAH 導致胃腸道功能障礙的相關中醫藥干預的研究表明，中藥具有：維持正常的腸道運動功能；改善腸上皮細胞的功能，維持腸屏障的形態學完整性及腸黏膜的正常通透性；增加腸道灌注；減輕腸組織缺血/再灌注損害；維持腸道菌群平衡；對腸免疫防御功能的保護作用；提高機體抗氧化功能。方中以人參補益脾胃之氣、大黃瀉下為君；茯苓、白術健脾，枳實、厚樸行氣消滯為臣；烏藥、檳榔、大腹皮行氣消脹為佐；大棗、甘草補益脾氣為使藥；諸藥合用補瀉兼施，共湊補脾行氣之功， 較之國內以通腑行氣為治則同類研究中，體現了患者本虛這一根本，以益氣為主，兼以通法治療，通不傷正，補不留寇，補瀉兼施，標本同治；現代藥理研究表明，人參的主要成分為人參皂苷，人參皂苷能增強消化、吸收功能，提高胃蛋白酶活性，保護胃腸細胞，改善脾虛癥狀。大黃其主要化學成分為蒽醌類化合物，其中游離蒽醌有大黃素、大黃酸、大黃酚等，結合型蒽醌類有蒽醌苷和雙蒽醌苷；大黃素具有刺激腸壁，增強腸蠕動，改善腸收縮，解除腸麻痹，促進消化、利膽和保護腸道屏障的功效[10]。現代藥理學研究表明，大黃具有抑制胰酶活性、抑菌，增加胰液流量、改善胰腺微循環、調節細胞因子、降低內毒素產生等功能,枳實辛散苦泄，可以輔助大黃清熱瀉下，厚樸具有破氣除脹之功效，赤芍具有抗炎、抗氧化并抑制胃酸分泌的功效。相關臨床研究表明[11-13]，使用大黃治療重癥胰腺炎，與對照組相比能有效緩解胰腺炎并發的麻痹性腸梗阻、縮短療程，其作用機理主要為改善腹腔臟器血液循環、促進腸蠕動、增強肌體的防御功能，改善腸道微循環，抑制內毒素移位和細菌移位，抑制炎癥早期由于毛細血管通透性的增加所致的水腫、滲出，降低膿腫、消化道出血及 MODS 的發生率。臨床研究報道使用大承氣湯輔助治療重度急性胰腺炎患者腹痛腹脹明顯減輕和凝血功能得到明顯的改善[14]。