開郁二陳湯合桂枝茯苓丸治療痰瘀互結不孕癥療效研究

付 靜,朱桂蘭,王娜梅

1.河南中醫藥大學第三附屬醫院婦科(鄭州 450006);2.河南中醫藥大學針灸推拿學院(鄭州 450000)

不孕癥指性生活正常且1年內未采取任何避孕措施，但未成功妊娠，有數據顯示，約10%～15%育齡夫婦受不孕癥困擾[1]。多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種病因復雜、表現不一的內分泌代謝疾病，其在育齡女性中發病率約5%～10%，是導致女性不孕癥常見病因[2]。中醫認為PCOS與機體寒邪入侵、氣機不暢、痰濕阻滯等相關，飲食肥膩、憂思忿怒亦可誘發此病，其病機在于腎虛血瘀、肝脾失調、痰濕阻滯，治療當健脾益腎、活血散瘀、化痰通絡[3]。中醫在PCOS治療中應用越來越多，開郁二陳湯有燥濕化痰、理氣和中之效，桂枝茯苓丸有活血化瘀、行氣通絡之功，本研究將二者聯合用于治療痰瘀互結證PCOS伴不孕癥患者，旨在觀察其臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 研究納入2015年1月至2018年1月我院收治的女性不孕癥患者120例，按就診順序將納入患者隨機分為平均觀察組與對照組，各60例。觀察組：年齡22～38歲，平均(28.51±6.32)歲，不孕時間2～7年，平均(3.88±1.24)年，體重指數(24.85±2.76)kg/m2。對照組：年齡23～40歲，平均(29.14±6.68)歲，不孕時間2～6年，平均(3.64±1.12)年，體重指數(24.77±2.91)kg/m2。兩組年齡、不孕時間及體重指數比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。納入標準：符合PCOS診斷標準[4]，符合中醫痰瘀互結證型[5]，包括主癥月經量少不暢，經行延后或閉經，婚久不孕，痤瘡、多毛、形體肥胖，次癥帶下量多色白質清稀，經行腹痛拒按，塊下痛減，泛惡痰多，神疲嗜睡，胸脅滿悶，頭暈目眩，舌紫暗或黯紅、邊有瘀斑或瘀點，脈弦細澀，年齡22～40歲育齡女性，無嗜酒、吸煙習慣，對治療及研究知情、配合。排除標準：其他病因或男方因素所致不孕，合并生殖道畸形、甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等疾病，對治療藥物過敏，無法取得配合或中途退出者。

2 治療方法 兩組均給予飲食控制、增強運動等基礎指導，對照組在月經來潮或黃體酮撤退性出血第5日口服達英-35(國藥準字J20140114，2 mg/片)，1片/d，連服21 d，口服枸櫞酸氯米芬膠囊(國藥準字H44021970，50 mg/片)，1片/d，連服5 d；有胰島素抵抗者加服二甲雙胍片(國藥準字H41020541，0.5 g/片)，1片/次，2～3次/d。觀察組：在對照組之上，給予開郁二陳湯合桂枝茯苓丸治療，開郁二陳湯藥劑組成：陳皮、蒼術、茯苓、香附、川芎各3 g，青皮、半夏、莪術、檳榔各2 g，木香、甘草各1.5 g，以生姜為引，和水煎服，1劑/d,150 ml/次，2次/d，隨證加減，偏氣滯者可加川楝子、香附各5 g，偏血瘀者可加莪術、沒藥各5 g，偏痰重者可加石菖蒲、白芥子各5 g，陰虛可加女貞子、山茱萸各5 g，陽虛可加補骨脂、巴戟天各5 g;同時服用桂枝茯苓丸(國藥準字Z20053256)，主要成分桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮，4 g/次，2次/d。兩組均連續治療3個月經周期，觀察療效。

3 療效評價標準 實驗室指標：分別于治療前、治療后患者月經周期第2天或閉經患者B超提示無優勢卵泡時，采集患者清晨空腹靜脈血5ml，送實驗室檢查血清雌二醇(E2)、睪酮(T)、促卵泡素(FSH)及促黃體生成素(LH)水平。中醫癥候積分及臨床療效：中醫癥候參照痰瘀互結證[5]，主癥根據無、輕、中、重依次記0分、2分、4分、6分，次癥及舌脈根據無、輕、中、重依次記0分、1分、2分、3分，比較兩組治療前后中醫癥候積分變化；臨床療效標準參考文獻[6]，治療后成功妊娠視為痊愈，患者激素水平及月經情況接近正常視為顯效，月經情況有所好轉、但激素分泌未見改善視為有效；臨床癥狀、月經情況及激素水平均無改善視為無效。有效率=(痊愈數+顯效數+有效數)/總例數×100%。心理狀態：采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[7]評價患者治療前后焦慮、抑郁情緒，SAS、SDS均含20條目，采用4級評分，對應1～4分，得分越高，對應焦慮、抑郁情緒越重。隨訪指標：對患者進行6個月隨訪，監測患者體溫，觀察是否呈雙相型基礎體溫，并觀察兩組累計排卵率(以B超監測結果為主)、累計妊娠率。

結 果

1 兩組治療前后實驗組指標比較 治療后，兩組E2、FSH水平無顯著變化(P<0.05)，T、LH水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組T、LH水平改善幅度大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血清E2、T、FSH、LH水平比較

2 兩組中醫癥候積分及臨床療效比較 治療前，觀察組中醫癥候積分(18.28±4.28)分與對照組的(18.16±4.35)分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組中醫癥候積分均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組(6.14±1.16)分低于對照組的(8.35±1.48)分(P<0.05)；觀察組臨床有效率95.00%，顯著高于對照組的83.33%(P<0.05),見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例 (%)]

3 兩組治療前后心理狀態比較 治療后，兩組SAS、SDS評分均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組降低幅度大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SAS、SDS評分比較(分)

4 兩組隨訪情況比較 隨訪6個月內，觀察組雙相型基礎體溫率、累計排卵率、累計妊娠率分別為83.33%、81.67%、45.00%，顯著高于對照組的60.00%、60.00%、26.67%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組6個月內隨訪結果比較[例(%)]

討 論

PCOS屬祖國醫學“閉經”、“不孕癥”、“積聚”等范疇，其病機可概括為“痰瘀互結、重陰不陽”，明代李梃《醫學入門》中有言稱“痰源于腎，動于脾”，腎陽虧虛、脾陽不振，則運化失調，水液輸布失常，日久聚而為痰，氣血輸布失常，滯而成瘀，“女子以血為主”，氣血運行無力，瘀滯沖任、胞脈，蘊結血絡，痰濕閉塞子宮，則經水不調，排卵無力，不能成孕，治療宜健脾燥濕、祛痰散結、活血化瘀[8-9]。

達英-35主要成分為炔雌醇和醋酸環丙孕酮，有抗雄激素作用，還能抑制LH過度分泌；枸櫞酸氯米芬是人工合成雌激素衍生物，可拮抗雌激素對下丘腦-垂體的反饋調節，升高垂體促性腺激素水平，進而促進卵泡生長發育[10]。故本研究將其用于對照組基礎治療中。開郁二陳湯中最早可見于《萬氏女科》，是治療氣郁經閉名方，其中陳皮能理氣健脾、燥濕化痰，蒼術可燥濕健脾、祛風散寒，茯苓能利水滲濕、健脾寧心，香附有行氣開郁、調經止痛功效，川芎有活血行氣、祛風止痛功效，青皮能疏肝破氣、消積化滯，半夏可燥濕化痰、消痞散結，莪術能行氣破血、消積止痛，檳榔可消積、下氣、行水；木香能行氣止痛、調中導滯，甘草能補氣益氣兼調和諸藥，諸藥并用，可共奏健脾利濕、化痰行氣、破血散結之功。桂枝茯苓丸是《金匱要略》名方[11]，其中桂枝與茯苓為君藥，桂枝能發汗解肌、溫經通脈，茯苓利水滲濕、健脾寧心，桃仁為臣藥，能活血祛瘀、破血散結，赤芍與牡丹皮為輔藥，赤芍清熱涼血、散瘀鎮痛，牡丹皮可清熱涼血、活血化瘀，諸藥并用，能活血化瘀、破癥散結、寧心鎮痛。開郁二陳湯可行氣開郁兼治一身之痰，桂枝茯苓丸為活血化瘀經典方，二者合用，正對痰瘀互結證。

PCOS患者內分泌異常，性激素水平改變，以T水平升高、LH相對增高、LH/FSH比值上升為主[12]。本研究結果顯示，治療后采用開郁二陳湯合桂枝茯苓丸治療的觀察組T、LH水平低于單用西藥治療的對照組，中醫癥候積分低于對照組，臨床有效率高于對照組，說明開郁二陳湯合桂枝茯苓丸治療PCOS痰瘀互結不孕癥，能改善患者血清激素水平，減輕中醫癥候，增強療效；不良心理既可以是PCOS結果，也可以加重患者病情[13]，本研究中觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，說明開郁二陳湯合桂枝茯苓丸治療可以改善心理狀態，這可能與藥物可行氣開郁、寧神鎮痛以及改善激素水平等作用相關。羅健等[7]將桂枝茯苓丸聯合炔雌醇環丙孕酮片和枸櫞酸氯米芬膠囊用于PCOS患者治療中，發現可以調節性激素水平，改善不良情緒，提高妊娠率,支持這一研究結果。隨訪6個月內，觀察組雙相型基礎體溫率、累計排卵率、累計妊娠率均高于對照組，說明開郁二陳湯合桂枝茯苓丸治療可提高排卵率及妊娠率。辛俊等[14]將蒼附導痰湯結合達英-35治療多囊卵巢綜合征，發現可以提高療效，改善性激素水平，促進排卵，提高患者生存質量。田穎等[15]將桂枝茯苓膠囊聯合西藥用于PCOS不孕癥患者治療中，發現能改善患者內分泌水平，提高排卵率，以上研究與本研究類似。

綜上所述，開郁二陳湯合桂枝茯苓丸治療PCOS痰瘀互結證不孕癥患者，可以調節血清性激素水平，減輕患者癥狀，提高臨床療效，并改善患者心理狀態，提高排卵率及妊娠率。