益氣活血托毒法在肛瘺術后的臨床應用研究

張愛明

江蘇省儀征市中醫院(儀征 211400)

肛瘺是肛腸科的一種常見病、多發病。在我國，其發病率接近 5%，國外則超過 10%[1]，而且，國內外調查表明男性多于女性。多種因素可致肛瘺，如肛周膿腫、肛門裂反復感染、直腸肛門損傷等，會出現局部紅腫、疼痛、潰破流膿，淋漓不盡，甚至出現發熱、貧血等現象，反復發作易形成局部腔狀管道，甚者有惡變可能。通常其內口多位于肛竇內，瘺管穿過肛門直腸周圍組織，其外口位于肛周皮膚，膿性分泌物由外口流出。時常因外口閉合導致肛旁腫痛反復發作，破潰流膿血，經久不愈。肛瘺是肛門直腸周圍間隙化膿性感染的慢性階段。手術是治療肛瘺最有效的治療方法，可祛除癥狀，達到根治，但由于個體差異、瘺管形成不同，手術方式多種多樣，但都有一定的局限性。特別是復雜性肛瘺，由于病變位置高，瘺管多且彎曲，常有深部死腔及支管存在，難以用單一的手術方式來解決，是肛腸科常見疑難病之一。且在術后受到腸內外細菌污染，創面開放，易出現創部感染、愈合緩慢甚至不愈合，肛門括約肌功能受損，嚴重影響患者的身體健康及生活質量，增加患者痛苦[2-3]。特別是復雜性肛瘺，大多病程較長，時間久，長期反復發作潰破流膿或膿血，膿、血均為氣血化生，日久必耗傷氣血陰液，且加之手術，易致術后正氣不足，氣陰兩虛，血脈受損，局部創面紅腫疼痛，腐肉未清，滲出較多，愈合緩慢[4]。采用中藥內服，辨證施治，對促進創面愈合有著悠久的歷史，充分體現中醫中藥的特色和優勢。因而對于肛瘺術后者，要積極采取措施促進創面恢復，減少并發癥的發生。我們在肛瘺術后常規西醫處理的基礎上結合中醫治療，如口服具有益氣活血托毒法的中藥，可縮短療程，加速創面愈合，減少感染發生率等。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院自2014年1月至2017年12月收治的76例行肛瘺術者，所有患者均參照國家中醫藥管理局制定的《ZY/T001.7-94中醫肛腸科病證診斷療效標準》確診。排除患有其他肛管直腸疾病、嚴重肝腎疾病、精神疾病、有體質過敏者及孕婦或哺乳期患者。按隨機數表法，將其隨機分為兩組，對照組和觀察組，每組38例,其中低位單純性肛瘺各21例，低位復雜性肛瘺各10例，高位復雜性肛瘺各7例。對照組：男26例，女12例；年齡為19～44歲，平均年齡為(33.82±6.49)歲；病程為4-21個月，平均病程為(5.74±3.78)個月。觀察組：男28例，女10例；年齡為21～47歲，平均年齡為(33.97±6.08)歲；病程為5-22個月，平均病程為(5.98±4.37)個月。這兩組患者在性別、年齡、工作環境及生活習慣等方面無統計學差異(P>0.05)。

2 治療方法 兩組患者根據不同病情分別采用不同的手術治療方法，低位單純性肛瘺采用肛瘺切除術，低位復雜性肛瘺采用切開聯合對口引流術，高位肛瘺采用肛瘺切開聯合掛線術進行治療，術后均常規應用抗生素3-4 d，積極處理并發癥，便后創部以高錳酸鉀溶液(1：5000)或金玄痔科薰洗散外洗，稀碘伏棉球消毒后，用甲硝唑注射液或生理鹽水沖洗主支管道，創部涂抹龍珠軟膏并放置錫類散油紗布，外層使用無菌紗布包扎固定,每天1～2次。觀察組：術后第3天加用口服具有益氣活血托毒法的愈創湯，組方為：生黃芪30 g，潞黨參、紫丹參、淮山藥各15 g，當歸12 g，茯苓、炒白術各10 g，皂角刺、蒲公英、谷麥芽各15 g，生甘草6 g，水煎服，每日1劑，早晚分服。如有便秘者加玄參20 g，生地黃15 g，火麻仁10 g。小便不暢者加澤瀉、車前草各10 g。用法：沸水煎煮2次，共取藥液400 ml，早晚各取200 ml空腹溫服。

3 療效評價標準[5]治愈：患者不再有局部癥狀，如流膿、瘙癢、腫痛等消失，創面愈合良好，無潰瘍發生；顯效：患者局部癥狀治療前明顯緩解，有25%的創面未愈合，有較為新鮮的肉芽組織；有效：患者局部癥狀有緩解，有50%的創面未愈合，有較為新鮮的肉芽組織；無效：患者未愈合創面在75%以上，少數肉芽組織，癥狀緩解不明顯。創面愈合時間、便血消失時間、膿腐脫落時間；肛門功能，依據 Wexner 計分法評定[6]，有5個維量，如生活方式改變、氣體、稀便、干便及需要襯墊，得分越低，肛門功能越好。

結 果

1 臨床指標對比 由表1知，觀察組與對照組便血消失時間、膿腐脫落時間、創面愈合時間對比，前者均明顯低于后者，相對比具有統計學意義(P<0.05)。

2 臨床療效對比 由表2知，觀察組臨床療效有效率為94.74%明顯高于對照組78.95%，相對比具有統計學意義(χ2=11.3090，P=0.0173)。

表1 兩組臨床指標對比(d)

3 兩組肛門功能對比 觀察組肛門功能評分總分為(2.17±0.75)分明顯低于對照組(4.19±0.75)分，相對比(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者臨床療效對比[例(%)]

表3 兩組肛門功能評分對比(分)

討 論

肛瘺在肛門直腸疾病中的發病率僅次于痔，青壯年易發。肛瘺一旦形成就難以自行消失，臨床治療以手術為主，保守對癥治療效果不明顯，容易復發。術中根據肛瘺的范圍，瘺管的深淺、走向及支管的分布、多少等，應先確定內口的位置和主管道的方位，分別采取切除縫合、切開掛線、曠置、多切口隧道式引流等手術方式治療，在以保護肛門功能的前提下，盡可能徹底切除病灶并使引流通暢，減少對肛周組織及括約肌的損傷，防止肛門鎖狀畸形、肛門閉合不全溢液等并發癥。盡量減少復發率高、恢復時間長、肛門括約功能減退、痛苦大等常見問題發生。術中應準確找到并處理內口，將瘺管全部切除或清除，保護好肛門括約肌。術后留下來的創口多為開放性創面，切口應保持引流通暢，換藥徹底，以免假性愈合，減少術后肛瘺復發，避免進行再次手術。肛瘺術后易出現感染是由于局部神經末梢暴露，創面組織微循環毛細血管淤滯阻塞，壞死組織液化物的排出，容易被異物感染刺激，如糞便、直腸分泌物及填塞物等污染；創面愈合延遲與術后血液循壞障礙、引流不暢(由術后創面水腫、肛門括約肌痙攣所致)、疼痛等有關，加上排便、創口引流等因素，都會在一定程度上影響創面愈合。西醫認為這是機體應答皮膚損傷所表現的一個復雜的生物學過程，西藥主要是運用抗感染及表皮生長因子等進行治療，但對加速創口愈合并未見行之有效的方法。

《太平圣惠方》記載：“夫痔瘺者，由諸痔毒氣，結聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合。時有膿血，腸頭腫疼，經久不差，名痔瘺也”。本病多由肛癰潰后，余毒未盡，蘊結不散，血行不暢，瘡口不合，日久成瘺。治當清化濕毒，扶正祛邪，同時應清除內口，拔根塞源，水陸并進，內外兼治。中醫認為肛瘺手術使經脈、絡脈受損，阻滯局部經絡之氣，影響血、氣運行。由于手術中切開瘺管，手術操作會對患者正常的肌肉組織產生不同程度的損害，術后疼痛劇烈，需要長時間的恢復、愈合。因此尋找降低愈合時間、提高臨床療效的輔助治療方案具有十分重要的意義[7-8]。肛瘺術后難愈性創面已經成為肛腸外科臨床難題之一[9]。因抗生素使用有嚴格的規范要求，且長時間使用會對機體產生較強的耐藥性，引起身體的菌群失調，對身體有百害而無一利，中藥調理已得到了越來越多人的認可。中藥內服根據外科"消、托、補"的原則，具體治療時應在中醫辯證論治、整體觀的原則下，根據病程本階段應以"補"為主要治療方法。因而要縮短創面恢復時間，需補氣托毒、活血化瘀，調理氣血運行通暢，健脾和胃，使氣血生化有源，運行有度。益氣活血托毒的愈創湯中，生黃芪、潞黨參、淮山藥、炒白術皆為益氣類中藥，現代研究表明[10]此類藥物可促進創面肉芽組織生長，對創面微血管循環產生影響，加快新陳代謝，使創面愈合速度增快。其中黃芪甘溫，補氣升陽，托毒生肌，能增強免疫功能，擴張外周血管，改善微循環，抑制血小板聚集，具有抗菌作用。黨參補中益氣，生津養血，有調節胃腸功能，增強機體免疫功能，提高機體抗應激能力。淮山藥益氣養陰，生肌斂瘡，促進瘡部愈合。白術健脾益氣，燥濕利水，有促進造血功能，還有抗菌作用。現代藥理顯示[11]：白術可使機體對自由基的消除能力增加，使其對機體的損傷減少；還可保護細胞結構、功能，使其免受損傷。當歸、丹參有補血活血、祛瘀生新之功效，具有抗貧血、抗炎、改善微循環等作用。茯苓健脾滲濕，有增強機體免疫功能，抗腫瘤、抗菌作用。皂角刺能通行經絡，透膿潰堅，拔毒外出。蒲公英清熱解毒，消癰散結。谷麥芽有消積健胃，促進脾胃運化功能。生甘草有補脾益氣、清熱解毒之功效。諸藥合用，共奏益氣活血，托毒生肌之功效。中藥內服加坐浴與常規治療發揮協同作用，術后創口愈合更快，肛門局部功能改善效果更佳[12-14]。本組患者中，觀察組患者臨床有效率為94.74%明顯高于對照組78.95%。由此可知，肛瘺術后采用益氣活血托毒法者，術后大多數患者臨床癥狀減輕，在創面愈合時間、住院時間、術后肛門功能恢復正常率等方面均明顯具有優勢。在臨床治療中，臨床癥狀消失時間為判斷患者預后的重要指標，大多數患者較為關注，本次研究中觀察組創面愈合時間為(11.39±4.09)d明顯短于對照組(19.84±5.17)d。暢立強在益氣活血托毒法對減少肛瘺術后創面瘢痕形成的臨床研究中顯示[15]，益氣活血托毒組創面愈合時間為(10.06±2.51)d，本次研究結果與之相符。由本次研究結果可知，益氣活血托毒法可縮短便血、膿腐脫落時間，還可縮小術后疤痕面積。肛門結構功能影響排便、生活方式等，因而要盡可能對其進行保護，本次研究中觀察組肛門結構功能明顯優于對照組，由此可知，肛瘺術后者采用益氣活血托毒法可有效減少對肛門結構功能的損傷。

綜上所述，要有效的促進肛瘺術后創面恢復，減少對肛門功能的損害，使患者恢復良好，不良反應發生率低，且不易復發，在術后可給予益氣活血托毒法中藥口服，內外兼治，收效甚堪，也值得我們在臨床上進一步的推廣和研究。