兩種方案對顱腦損傷術后躁動患者的鎮痛鎮靜效果比較

左小淑，余追，姚蘭，侯果

(武漢大學人民醫院重癥醫學科，武漢 430060)

鎮痛鎮靜治療是神經外科術后躁動患者綜合治療中非常重要的環節，需要醫護人員反復評估、判斷，選擇合適的鎮痛鎮靜藥物，制定合理的鎮痛鎮靜方案。在不影響觀察患者意識狀態的前提下，達到相對滿意的鎮痛鎮靜效果，對于神經外科醫生及患者都非常重要。2016年1—12月，筆者觀察了顱腦損傷術后躁動患者的鎮痛鎮靜情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 我科收治的50例顱腦損傷患者，均進行了手術治療。其中男29例，女21例，年齡18～75歲，平均(44.74±13.39)歲，入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)4～12分，平均(11.60±1.28)分。疾病分布情況：創傷性硬膜下出血14 例，腦挫傷12 例，開放性硬膜下出血、彌漫性腦損傷、彌漫性腦挫裂傷并血腫各5例，硬膜外出血4 例，重型閉合性顱腦損傷2例，腦干挫傷、腦震蕩各1例，其他1例。手術方式：硬膜下血腫清除術20例，顱骨去骨瓣減壓術 8 例，傷口清創術7例，硬膜外血腫清除術5例，硬膜外血腫鉆孔引流術、顱骨骨折清創術各3例，其他手術4例。氣管切開19例，氣管插管31例。

1.2鎮痛鎮靜評估 采用非語言的成人疼痛評分(non-verbal pain scale，NVPS)及鎮靜-躁動評分(sedation-agitation scale riker，SAS)評價患者鎮痛鎮靜程度。設定鎮痛鎮靜目標，鎮痛評價采用NVPS 評分量表(NVPS 評估包括4項指標：面部表情、活動、防御性動作、生理指標如血壓、心率和呼吸頻率等，范圍0～10分)，鎮痛目標設定為NVPS <3分[1]。躁動評價采用SAS評分量表，將SAS≥5分定義為躁動[2]。鎮靜目標為SAS <5分(SAS評分方法，1分：不能喚醒，2分：非常鎮靜，3分：鎮靜，4分：安靜合作，5分：躁動，6分：非常躁動，7分：危險躁動)。

1.3鎮痛鎮靜方案與實施 采用簡單隨機抽樣中的抽簽法將入選患者隨機分為兩組，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。均給予脫水、降顱壓、改善腦代謝，以及鎮痛鎮靜治療。患者首次出現躁動時，M組：咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規格為2 mL：10 mg)按照負荷量0.05 mg·kg-1·h-1靜脈滴注，后續以 0.05～0.1 mg·kg-1·h-1靜脈泵入；舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格為1 mL：50 μg)按照負荷量0.15 μg·kg-1·h-1靜脈滴注，后續以0.1～0.15 μg·kg-1·h-1泵入維持。P組：丙泊酚注射液(Corden Pharma S.P.A，進口藥品注冊證號H20130465，規格為50 mL：1000 mg)按照負荷量0.5～1.0 mg·kg-1·h-130 s內靜脈滴注，后續以 1.0～2.0 mg·kg-1·h-1泵入維持；舒芬太尼用法同M組。停止用藥標準：持續至患者腦水腫高峰期過后，NVPS評分0～2分，SAS評分3～4分。治療期間嚴密監測患者的生命體征：如出現血壓下降明顯[低血壓的絕對和相對定義為：收縮壓<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或比輸注前值低30%以下，或舒張壓<50 mmHg]，隨時調整泵入藥物劑量，并給予擴容補液處理；如出現心動過緩(心動過緩的絕對和相對定義為心率<40次·min-1或比輸注前值低30%以下)，隨時停止泵入藥物；如出現呼吸抑制或血氧飽和度下降[呼吸抑制的絕對和相對定義為呼吸頻率<8次·min-1或比基線下降>25%，缺氧的絕對和相對定義為血氧飽和度(SpO2)<90%或比基線減少10%]，即時給予呼吸機輔助呼吸、調整呼吸機參數并減少泵入劑量。

表1兩組患者一般資料比較

Tab.1Comparisonofgeneraldatabetweentwogroupsofpatients

組別男女例年齡/歲體質量/kgGCS評分/分M組141145.12±11.1568.60±7.0811.48±1.36P組151044.36±15.5370.48±7.7111.72±1.21

1.4評價指標 觀察并記錄兩組患者治療前及治療后6 h、12 hNVPS鎮痛評分、SAS鎮靜評分，用藥后10 min及1，6，12 h對循環以及呼吸的影響(平均動脈壓、心率、呼吸頻率、經皮血氧飽和度)、不良反應發生情況(心動過緩、低血壓、呼吸抑制、譫妄等)。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0版統計學軟件進行統計分析。計量資料數據采用均數±標準差表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1鎮痛鎮靜效果比較 兩組患者鎮痛評分均較用藥前下降，且差異有統計學意義(P<0.05)；用藥后12 h，P組鎮痛評分下降更明顯(t=3.270，P<0.01)。用藥后6 h、12 h，兩組患者鎮靜評分均較用藥前下降，差異有統計學意義(P<0.05)；P組鎮靜評分下降更明顯(t=4.578，4.000，P<0.01)。見表2。

表2兩組患者用藥前后鎮痛鎮靜效果比較

組別與時間鎮痛評分(NVPS)鎮靜評分(SAS)M組 0 min8.28±1.406.08±0.86 6 h3.32±0.56*13.96±0.74*1 12 h1.64±0.57*13.40±0.50*1P組 0 min8.08±1.196.08±0.81 6 h3.24±0.52*13.16±0.47*1*2 12 h1.08±0.64*1*23.00±0.00*1*2

與本組治療前(0 min)比較，*1P<0.05 ；與M組同時間點比較，*2P<0.01

Compared with the same group before treatment (0 min)，*1P<0.05；Compared with group M at the same time point，*2P<0.01

2.2兩組呼吸和循環指標測定結果 用藥后兩組患者平均動脈壓、心率和呼吸頻率均較用藥前下降(P<0.05)，經皮血氧飽和度較用藥前上升(P<0.05)；用藥后兩組平均動脈壓差異無統計學意義，用藥后6，12 h，P組心率、呼吸頻率均較M組下降(t=3.661，4.930，3.000，5.736，P<0.01)，用藥后1，6 h，P組SpO2較M組下降(t=2.208，2.954，P<0.05)，見表3。

2.3不良反應 P組呼吸抑制1例，M組譫妄1例，經處理后癥狀均改善。其他未見明顯不良反應。

3 討論

臨床醫師需定時評估患者意識狀態(GCS評分)、瞳孔、肌力、生命體征、神經系統體征等變化，并找出引起躁動的原因，從而采取恰當的處理措施，這對該類患者的轉歸具有重要的意義。

在進行病因治療時，若患者躁動改善不明顯，在不影響觀察病情的前提下，可以輔以適度鎮痛鎮靜治療[3]。但在實施鎮痛鎮靜治療之前，必須進行疼痛監測和充分評估，疼痛評估與減少鎮痛藥物用量、縮短ICU住院時間，以及減少機械通氣時間有顯著相關性[4-5]。對于神經外科顱腦損傷患者的鎮痛評估，2013年美國重癥醫學會(society of critical care medicine，SCCM)鎮痛鎮靜指南推薦，對于不能表達的ICU患者，應使用行為疼痛量表進行疼痛評價，其中信度和效度最好的是疼痛行為學評分(behavioral pain scale，BPS)和重癥疼痛觀察工具(critical care pain observational pain，CPOT)。遺憾的是，該評分系統應用范圍不包括腦外傷患者[6]。目前，根據神經外科ICU醫護人員和患者的歷史對照研究結果，臨床推行NVPS對該類患者進行疼痛的評估，可操作性強，便于醫護人員使用[7]。本研究納入的患者即采用了NVPS評分方法，發現兩組患者接受鎮痛治療后，NVPS評分均較治療前降低，且丙泊酚聯合舒芬太尼組12 h鎮痛評分較咪達唑侖組下降更為顯著，考慮可能與丙泊酚同時具有一定的鎮痛作用有關。

表3兩組不同時間平均動脈壓、心率、呼吸頻率、SpO2測定結果

組別與時間平均動脈壓/mmHg心率/(次·min-1)M組 0 min103.00±16.70128.36±17.30 10 min98.96±16.88*1110.72±20.47*1 1 h96.76±16.12*1103.96±17.46*1 6 h94.36±15.34*197.96±15.30*1 12 h90.92±13.34*195.00±14.16*1P組 0 min108.48±12.53121.48±13.21 10 min106.00±12.10*1109.92±15.28*1 1 h103.24±10.98*198.44±14.27*1 6 h98.96±9.04*185.36±7.76*1*2 12 h95.00±6.58*179.04±7.84*1*2組別與時間呼吸頻率/(次·min-1)SpO2/%M組 0 min24.40±6.0193.68±2.81 10 min22.68±5.47*196.36±3.26*1 1 h21.52±4.31*196.76±3.05*1 6 h20.48±3.72*197.16±2.44*1 12 h19.92±3.44*196.52±4.17*1P組 0 min23.76±3.8893.16±2.03 10 min21.56±3.93*195.16±2.21*1 1 h19.60±3.81*195.28±2.01*1*2 6 h17.56±3.14*1*295.32±1.93*1*2 12 h15.44±1.85*1*295.96±1.27*1

與本組治療前(0 min)比較，*1P<0.05 ；與同時間點M組比較，*2P<0.01

Compared with the same group before treatment (0 min)，*1P<0.05；Compared with group M at the same time point，*2P<0.01

可供ICU 醫生選擇的鎮痛鎮靜藥物種類很多，包括阿片類、苯二氮類、靜脈和吸入麻醉藥，神經類藥物等。然而，這些藥物在發揮鎮痛鎮靜作用時，也伴有一定不良反應，這需要臨床醫生選擇合適的患者，制定合理的鎮痛鎮靜方案。目前尚缺乏腦損傷患者應用鎮痛藥物的流行病學研究，但幾乎所有在歐美國家實施的針對顱腦損傷的鎮痛鎮靜藥物的救治策略，從發表的高質量臨床隨機對照研究可見，阿片類藥物仍然是重癥腦損傷患者救治流程中主要的鎮痛藥物，但需要關注這類藥物對顱內壓和灌注壓的影響，應特別注意給藥方式和劑量，舒芬太尼為短效阿片類鎮痛藥物，停藥后患者蘇醒迅速，停藥后能夠在可預測的時間內進行神經功能評估。

本研究中，M組發生譫妄1例，可能與咪達唑侖用藥時間過長、突然停藥后造成的戒斷癥狀有關，該藥物半衰期長、鎮靜深度較深，若根據原發病情況需要長時間鎮靜，應特別注意使用該藥物鎮靜的時間不宜過長，準備停藥前要逐漸減量，階梯式停藥，避免戒斷癥狀。咪達唑侖是短效水溶性苯二氮類藥物，在血液中轉化為脂溶性復合物，能迅速進入中樞神經系統，起效和消除迅速，同時具有降低顱內壓和腦代謝的作用，并且能提高癲抽搐閾值，持續靜脈注射對循環的影響輕微。該藥物對呼吸及循環系統的影響不大，不良反應較小，適用于神經外科術后異常躁動、頻繁抽搐患者的鎮痛鎮靜治療。

丙泊酚起效迅速，鎮靜效果好，持續用藥后半衰期無明顯延長，藥物作用能夠很快消除，這一特點使得丙泊酚停藥后能夠在短時間內評估患者的意識，是目前指南推薦的神經外科術后、機械通氣患者的鎮靜首選藥物。隆德概念(Lund concept)提示該藥物可以降低顱內壓力[8]，但對于高脂血癥等酯類代謝異常的患者不應選用，以免出現丙泊酚輸入綜合征(propofol infusion syndrome，PIS)。同時對于患者，尤其是老年患者的呼吸、循環影響比較大，對于該類患者要慎重選用。

ICU住院患者長期暴露于各種監護儀器監護、各種聲光刺激之下，表達自己情感的機會非常少，再加之各種應激反應、疼痛刺激，極容易導致焦慮、躁動、抑郁。對于譫妄的治療，目前指南并沒有明確指出哪種藥物具有治療功能。醫師首先要最大程度避免和預防患者發生譫妄，通過鼓勵患者言語，與患者交流，加強患者的心理護理，鼓勵患者活動肢體，有條件可以鼓勵患者下床活動，增強患者信心，提供家屬入ICU探視時間，增加患者與家人相處的時間，做到人文關懷，對于預防患者的譫妄有非常積極的作用。

總之，鎮痛鎮靜是這類腦損傷患者綜合治療的重要組成部分，目的是加強腦保護，提高患者的舒適度，減輕應激反應，利于醫護人員操作。由于臨床上個體差異很大，鎮痛鎮靜藥物的選擇除了要考慮各自的適應證、禁忌證、原發病的情況，還應考慮個體差異，注重臨床觀察和反復的評估，爭取每例患者都能達到合適的鎮靜深度，做到無痛、舒適化和最大程度的人文關懷。根據ICU患者疼痛、躁動和譫妄(ICU Pain，Agitation，and Delirium，IPAD)指南[6]和實施早期舒適化、使用鎮痛、最小化鎮靜和最大化人文關懷 (early Comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH)理念[9]，高質量的鎮痛鎮靜不單純是依靠合理的鎮痛鎮靜藥物組合，還需要更加注重非藥物的治療手段，進一步探究患者發生躁動或者抑郁的病理生理原因等。