三階段案例教學法在臨床疾病概論教學中的應用初探

劉 穎，鄭 蕾，許曉惠，張 俊

（重慶城市管理職業學院健康與老年服務學院，重慶 401331）

臨床疾病概論是我院康復治療技術專業的主干課程，教學內容為內、外科常見疾病的病因、發病機制、臨床表現、輔助檢查、診斷方法、診治措施和預防預后等。由于教學內容涉及的疾病種類眾多、知識點繁雜且難以記憶，部分學生在學習過程中存有畏難情緒，學習興趣和學習效率有待提高。

案例教學法被廣泛應用于醫學教育，不僅適用于理論教學，還適用于實踐教學。它是一種以案例為教學媒介，以提高學生自學能力和思維能力為目標的教學方法，由教師選取具有代表性的臨床病例，為學生創設問題情景，引導學生討論和分析，在情景中掌握知識，激發學生學習積極性和主動性[1-2]。筆者在承擔2016級康復治療技術專業臨床疾病概論中“內科疾病”部分教學任務期間，分別在理論教學、實訓教學和見習教學3個階段實施了案例教學法，所用病例由單一系統、單一病種向多個系統、多種疾病逐層遞進。學生通過自主研究病例和小組討論，解決臨床問題。教師設計調查問卷，對學生進行調查，了解其對教學效果的評價。

1 對象與方法

1.1 教材

全國高職高專院校教材《內科學》第七版（王庸晉主編，人民衛生出版社出版）。

1.2 對象

選取我院2016級康復治療技術專業4個班學生為授課對象，共217人。

1.3 方法

1.3.1 第一階段：理論教學階段（1）教學時間：每班每周4學時，共計66學時。（2）教學目標：結合教學大綱要求，使學生掌握各系統常見疾病的基礎理論知識。（3）教學方法：開展大班集中教學，以教師講座式授課為主，要求學生掌握疾病的臨床表現、診斷要點和防治措施，了解疾病的病因、發病機制。在每章節教學中，教師引入具有代表性的臨床病例進行重點講解和知識延伸。例如，在“內分泌系統疾病”部分給學生提供一份2型糖尿病患者病例資料，并就主要癥狀和體征、輔助檢查項目的選取、初步診斷與診斷依據、疾病的治療和預防措施提問。學生分為若干小組展開激烈的討論，踴躍發表自己的看法，以加深對理論知識的印象。最后由教師對每組學生表現進行點評。（4）教學特點：在這一階段，教師按照教學大綱充分備課，講授的理論知識要具備較強的條理性、系統性及連貫性，重難點明確。在授課中穿插病例教學，組織學生針對單一系統、單一病種的典型病例進行討論和分析，培養學生自主學習能力與臨床思維。

1.3.2 第二階段：實訓教學階段 （1）教學時間：每班每周4學時，共計10學時。（2）教學目標：學生通過角色扮演，完成“診療任務”，加深對專業知識的理解，提高知識應用能力。（3）教學方法：將每班學生按照成績隨機分為5組，保證每組學習水平相差不大，指定組長一名。在教學前兩周由組長抽簽確定各組病例資料并進行角色分配，包括一名患者、一名家屬、一名醫生和一名觀察員。各小組成員共同編制腳本，課上進行情景模擬與角色扮演，主要步驟：①“醫生”通過與“患者”和“家屬”交流進行病史采集，獲取病史資料；②“醫生”對“患者”進行必要的體格檢查，可輔以多媒體心肺腹聽觸診模擬教學系統進行；③根據病情選取必要的輔助檢查項目，分析異常檢查結果的臨床意義；④小組成員展開討論，評估病情，提出初步診斷意見，歸納鑒別診斷要點，并制訂合理的治療預防計劃和具體方法；⑤由觀察員匯報整個“診療任務”完成情況，教師根據每組學生參與積極性、自主學習能力、理論結合實踐能力、分析及解決問題能力、醫患溝通能力和團隊協作能力等方面對其進行評價。（4）教學特點：此階段學生已具備一定的理論知識，可以選擇涉及兩個或以上系統的較復雜病例，例如，糖尿病合并脂肪肝等。學生在仿真學習環境中，通過角色扮演完成“診療任務”，增加生生間交流、互動機會，調動學生積極性和主動性，提高分析及解決問題能力和團隊協作能力。

1.3.3 第三階段：見習教學階段 （1）教學時間：每班每周4學時，共計16學時。（2）教學目標：由帶教教師指導，學生現場觀摩，進一步熟悉臨床診治流程。（3）教學方法：學生進入醫療機構，在帶教教師指導下進行臨床實踐。教師提前確定病種和床位，做好患者的思想工作，準備好病例資料。每組選取1～2名學生對患者進行床邊問診，熟悉病史采集內容和方法，掌握基本的醫患溝通技巧。接下來，采取教師示范教學和學生自主實踐相結合的方式對患者進行床邊體格檢查，以不增加患者的損傷和痛苦為原則。根據患者病情，選擇適宜的輔助檢查項目，并學會分析異常檢查結果的臨床意義。最后，每組派代表報告病例摘要，其他學生討論后對病例進行分析和總結，初步進行病情評估并制訂診療計劃，教師予以點評與指導。此外，學生還應積極參與科室日常查房工作，觀摩醫護人員日常診療和對急危重癥患者的救治活動，力所能及地做相應配合工作。見習結束后，學生上交兩份病例分析資料，撰寫一份臨床病歷。教師針對學生見習情況對其進行考核，包括醫德醫風、理論知識、實踐操作、病例分析、病歷書寫等方面，并將其考核成績納入本門課程結業成績。（4）教學特點：此階段學生已具備較扎實的專業基礎與理論聯系實踐能力，可以選擇臨床上涉及多個系統的更為復雜的真實病例進行討論分析。學生通過臨床實踐，提高對醫療工作的感性認識，調動學習主動性、積極性，培養臨床實踐能力、知識應用能力、知識整合能力和醫患溝通能力。

1.4 評價方法

自行設計問卷對學生進行調查，調查內容包括學生教學內容掌握情況、對授課方式的認可程度等。

2 結果

共發放并回收問卷217份，結果如表1所示。

表1 學生對三階段案例教學法的滿意情況[n（%）]

2.1 總體教學滿意度分析

85.7 %的學生對三階段案例教學法滿意。具體來看，各條目中，學生滿意度最高的是學生參與程度，為91.7%，學生普遍認為三階段案例教學法的應用能調動參與積極性，提高操作能力，營造良好的學習氛圍。從整體上來看，大部分學生（80.2%）認為三階段案例教學法的應用能提高教學質量，值得嘗試。

2.2 教學內容掌握情況

對于教學內容掌握情況，80.6%的學生選擇滿意，表示能夠掌握大部分知識，認為教師在每個學習階段選取的病例不拘泥于教材，貼近臨床需要，具有較強的代表性。學生通過對不同類型和難度病例進行剖析，加深對專業理論知識的理解和記憶。但也有19.4%的學生選擇一般和不滿意，他們認為第二和第三階段學習中，教師強調實踐能力培養，忽視理論知識的系統性和條理性，建議在實訓課和見習課中適時穿插講授相應章節的重難點知識。

2.3 對授課方式的認可程度

關于對授課方式的認可程度，大部分學生（87.1%）認可三階段案例教學法，認為此教學方法最突出的特點在于能深化學生對理論知識的理解，提高實踐能力。整個教學過程中，讓學生印象較深刻的是第二階段情景模擬、病例探討過程中的參與、互動與體驗以及見習教學階段與患者面對面的接觸和溝通，能提高學生臨床工作積極性。仍有12.9%的學生選擇一般，認為該教學方法存在不足之處，例如，第一階段理論學時過多，授課模式單一，學生易產生倦怠情緒；在第二階段實訓課前需花費大量時間和精力做好病例準備工作，對學生各方面要求高；見習教學階段，病例較復雜、難度較大，學生不易找準解決問題的切入點，床邊問診和體格檢查時易因缺乏患者的信任而影響任務完成效率。

2.4 授課教師教學水平

各條目中，學生對授課教師教學水平的滿意度最低，進一步與學生交流后發現，他們希望教師在實訓教學階段的課前資料準備、課上角色扮演和病例討論過程中給予其更多幫助和支持，提供更多師生交流機會。此外，臨床帶教教師對見習課不夠重視，特別是在臨床工作繁忙時，有應付帶教現象。

3 討論

3.1 病例選擇是關鍵

不斷探索符合課程特點的教學思路，遵循理論聯系實際的教學理念，以提高教學質量，培養滿足臨床需求的專業人才，是醫學教育改革目標[3]。在本次教學實踐中，我們將案例教學法引入課程教學的3個不同階段，由基礎理論到技能實訓再到臨床實踐逐層遞進，符合醫學教育一般規律。選擇適當的臨床病例是案例教學實施的關鍵所在，教師根據教學大綱要求，細化教學目標，收集并甄選典型病例。病例可以是在醫療機構就診的實際病例，也可以是從文獻資料上獲取的典型病例，由簡到難，由淺入深，由單一系統、單一病種向多個系統、多種疾病逐步過渡[4]。

3.2 教學方法具有多樣性

在實際教學中，單一的教學方法很難滿足實際教學需要，我們采用了講授式教學、多媒體教學、案例分析教學、任務式教學、情景模擬教學、討論式教學、臨床見習教學等多種教學方法，它們各有其優缺點，相輔相成，互為補充。第一階段的理論授課以講座式授課為主，教師將病例分析穿插于理論知識講授中，最明顯的優勢是節約教學資源。第二階段的實訓教學必須建立在學生扎實的理論基礎之上，它是一種基于團隊的以解決病例中實際問題為目標，重視成員間交流協作的學習過程。該教學模式可為學生提供更多參與、互動與體驗機會，提高分析及解決問題能力、實踐能力等綜合能力。

大二上學期，學生剛從基礎醫學學習過渡至臨床醫學學習，他們希望接觸臨床、接觸患者。盡管第二階段的實訓教學在一定程度上可以幫助學生了解臨床工作流程，但是卻不能完全代替臨床實踐。因此，第三階段臨床見習的宗旨是以患者為中心、以學生為主體、以教師為主導。學生進入醫院后，帶教教師根據常見疾病譜變化特點，選取真實的臨床病例進行重點講解，引導學生進行病史詢問、體格檢查以及制訂診療計劃，展開關于疑難病例的討論，這是培養和提高學生邏輯思維能力和實踐能力的最有效階段，也有助于學生良好醫德、醫風的培養[5]。

3.3 教學存在的不足

高職學生學習基礎參差不齊，教師應考慮不同學生知識結構和理解能力，在傳授專業理論知識的同時，注重培養其主動發現、分析、解決問題能力。盡管大部分學生對三階段案例教學法滿意，教學內容掌握情況較好，但我們發現三階段案例教學法在實施過程中仍存在不足：（1）第一階段由于缺乏學生的參與，可能會導致課堂氣氛沉悶，學生學習熱情有待提高；（2）第二階段的實訓教學對學生素質和能力要求較高，對師資與教學條件要求也高，部分學生反映課前準備有一定難度，所學知識的系統性和完整性有待增強，如果學生沒有很好的專業知識背景及自律性，很難收到良好的效果[6]；（3）而在見習教學階段，良好學習效果的取得在一定程度上取決于臨床帶教教師對見習課是否重視以及學生在學習過程中的自律性和努力程度。

4 結語

總之，三階段案例教學法針對不同教學階段中不同教學任務，靈活選擇病例，合理規劃，逐層遞進，充分發揮各種教學方法的優勢，有助于培養教師及學生綜合能力，提高臨床疾病概論課程教學質量，值得推廣應用。