分級診療制度建設對南海區居民就醫行為影響研究

梁敏虹 劉紅梅 戴玲君 曹鈺渟 許耿秀

摘 要：基于佛山市南海區居民的實地調查數據，對分級診療制度實施后居民就醫行為的影響進行研究。結果表明，南海區居民對分級診療制度的知曉率并不高，對基層醫院缺乏信心，其就醫行為受到月均收入、教育背景、醫保購買情況、年齡等因素的影響。建議政府通過加強培訓、完善信息系統、提升服務質量、加大宣傳力度、轉變就醫觀念等措施，提高基層醫療技術水平和醫療信息管理水平，引導居民在基層醫院首診。

關鍵詞：分級診療制度 南海區 居民就醫行為 Logistic分析

國務院辦公廳早在2015年9月8日就發布了《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發[2015]70號），試點推出分級診療制度。這一制度的推出，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，對于促進我國醫藥衛生事業的長遠健康發展以及人民健康水平的提高具有重要的意義。2016年5月，廣東省政府提出2020年實現全面建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度目標。2017年4月，佛山市召開衛生與健康大會，會議強調加快推進分級診療制度建設，加快落實《佛山市推進分級診療制度建設實施方案》和相關政策，運用多種方式引導患病居民在基層就醫。那么，分級診療制度的建設是否會對居民就醫行為帶來影響？是否能滿足居民對基礎醫療服務的期望？是否會達到政府預期的目的？本文對佛山市南海區居民展開了問卷調查，試圖回答上述問題。

一、調查方案設計

1.調查對象。調查對象為年齡在16周歲以上的佛山市南海區居民，既包括戶籍人口，也包括流動人口；調查范圍涵蓋了南海區下轄的桂城街道、大瀝鎮、里水鎮、獅山鎮、丹灶鎮、西樵鎮、九江鎮等7個鎮街。

2.調查內容。調查圍繞目前佛山市南海區居民對分級診療制度的認知情況及該制度建設下居民就醫行為的影響因素等內容展開，具體內容包括以下五個方面：一是南海區居民基本情況（包括性別、出生年份即年齡、教育背景、婚姻狀況、月均收入、是否購買醫保、是否長期在南海區居住、戶籍）；二是居民對分級診療制度的認知情況（是否知曉分級診療制度、是否贊成分級診療制度）；三是居民患病就醫選擇情況（患小病選擇的就醫方式、患小病不選擇基層醫院的原因）；四是分級診療制度推進后的就醫行為及評價（分級診療制度推進后是否有基層醫院、三甲醫院的就醫經歷、對分級診療制度推進后的基層醫院、三甲醫院的服務評價）；五是居民對南海區公共基礎醫療服務及設施的期望。

3.統計方法。課題組于2018年2月至7月對佛山市南海區居民進行了抽樣調查，完成自行設計的問卷，利用SPSS20.0，對問卷數據進行描述性統計分析和二元Logistic回歸分析。

4.調查樣本。本次調查共在南海區所轄范圍發放問卷370份，收回有效問卷352份，有效率達95.14%。

二、調查內容分析

（一）調查樣本基本特征

本部分從性別、出生年份（年齡）、教育背景、婚姻狀況、月均收入、是否購買醫保、是否在南海區居住、戶籍等8個方面對樣本的基本特征進行描述。具體見表1。

1.性別。本次受訪對象女性比例略高于男性，分別為57.7%和42.3%。

2.年齡。90后居民所占比例最大（調查128人，占比36.4%）；1960年以前人口相對較少（調查27人，占比7.7%）；80后為86人，占比24.4%；70后63人，占比17.9%；60后48人，占比13.6%。

3.教育背景。大專、本科及以上占比較高，分別為20.2%和31.5%，高中占比17.3%，初中占比16.2%，中專占比9.4%，小學及以下占比最少，為5.4%。

4.婚姻狀況。已婚者占比高于未婚者，分別為55.7%和42.3%；離異和喪偶的分別只占1.7%和0.3%。

5.月均收入。處于2000元—6000元區間的占比55.1%，最為普遍，2000元以下的占比19.0%，6000元—8000元的占比15.3%，8000元以上的占比最少，為10.5%。

6.是否購買醫保。有81.3%的人購買了醫保，未購買醫保的僅占18.8%。

7.是否長期在南海區居住。長期居住占比高于暫時居住，分別為60.2%和39.8%。

8.戶籍情況。戶籍人口占比55.7%，流動人口占44.3%。

（二）分級診療制度認知情況

本次調查中有156人表示曾聽說過分級診療制度，占44.3%；從未聽說過的有155人，占44.0%；不確定的有41人，占11.6%。其中，85.8%（302人）表示贊成分級診療制度的推行，9.4%（33人）不贊成，4.8%（17人）暫時不贊成。具體見表2。

（三）居民患病就醫選擇情況

當居民患有常見病、易發病時，169人第一就醫選擇是基層醫院，占比48.1%。131人選擇三甲醫院，占比37.2%，另外分別有28人和24人選擇私人診所和其他方式，占比分別為8.0%和6.8%。居民不選擇基層醫院的原因主要是因為基層醫院醫護人員水平不夠高，擔心會耽誤病情；基層醫院的衛生環境較差，擔心病毒傳染等問題；居住地址距離基層醫院較遠，交通不方便，分別占38.4%、27.8%、22.4%。具體見表3。

（四）分級診療制度推進后的就醫經歷及評價

分級診療制度推進后，有39.8%的居民曾到基層醫院就醫，43.5%的居民曾到三甲醫院就醫。具體見表4。

從有過就醫經歷的居民對各級醫院的評價情況來看，三甲醫院在“醫護人員的服務態度”、“醫療衛生環境”、“醫療設施完善度”、“門診的候診時間”等方面的各項指標的滿意度均高于基層醫院，但無論是三甲醫院還是基層醫院，在“醫護人員的服務態度”、“門診的候診時間”兩方面指標的不滿意度都比較高，均超過了10%。具體見表5。

（五）居民對南海區公共基礎醫療服務及設施的期望

調查發現，大部分居民希望南海區內各級醫院能實現預約掛號，減少候診時間；各級醫院實現聯網信息化，診療信息互通，從而減少重復進行常規檢查，節約醫療資源，減輕患者經濟負擔；醫院多與居民社區合作，向居民宣傳新的醫改政策，普及醫療常識，使居民正確認識多發病、常見病的預防和治療。具體見表6。

（二）實證分析結果及討論

本文運用SPSS20.0對數據進行回歸分析，具體結果見表8。

由表8中可知，性別X1、婚姻狀況X4、居住情況X7、戶籍情況X8的顯著性Sig均大于0.1，說明性別X1、婚姻狀況X4、居住情況X7、戶籍情況X8對于模型的擬合效果不佳。

剔除變量性別X1、婚姻狀況X4、居住情況X7、戶籍情況X8后重新進行擬合，由于居民對問卷具有一定的隨機性，在誤差允許的范圍內，保留了一些變量，重新擬合后的具體結果見表9。

剔除性別X1、婚姻狀況X4、居住情況X7、戶籍情況X8等變量重新擬合后，發現模型擬合效果較佳。因此，從該輸出結果來看：

月均收入X5對居民患常見病、易發病是否選擇去基層醫院就醫的影響最為顯著，其次依次是教育背景X3、購買醫保情況X6、年齡X2。年齡X2的解釋系數為0.219，即出生越早，年紀越大，到基層醫院就醫的概率越高。教育背景X3、月均收入X5、購買醫保情況X6解釋系數分別為：-0.312、-0.386、-0.751，即教育程度越低、月均收入越低、沒有購買醫保，選擇到基層醫院就醫的概率越高。

四、結論與對策建議

通過本次調查發現，南海區居民對分級診療制度的知曉率并不高，有超過半數人從未聽說過或對該制度沒什么印象，盡管如此，絕大部分居民在了解到該制度的推廣目的后都表示贊成該制度，居民在患常見病、易發病就醫時，選擇最多的是基層醫療機構。但在分級診療制度推行過程中，仍有超過四成的人由于對基層醫院缺乏信心，認為基層醫院醫護人員技術水平不夠高，擔心接受其治療會耽誤病情，因此在患小病時也會選擇三甲醫院。通過對南海區居民的樣本分析，結果表明：居民月均收入的高低是影響其就醫行為的最主要因素，月均收入與選擇到基層醫院就醫的概率呈負相關，即月均收入越低，選擇到基層醫院就醫的概率越高；此外，年齡、教育背景、購買醫保情況等因素也與居民患小病是否選擇到基層醫院進行就醫有顯著相關關系，其中，教育背景、購買醫保情況與選擇到基層醫院就醫的概率呈負相關，而年齡則與選擇到基層醫院就醫的概率呈正相關，即教育程度越低、沒有購買醫保者，選擇到基層醫院就醫的概率越高，出生越早即年齡越大，選擇到基層醫院就醫的概率則越高。

根據上述結論，提出如下的對策建議：

一是加強對全區基層醫護人員的培訓，提高基層醫療技術水平。在三甲醫院和全區基層醫院間定點開展人才雙向流動，三甲醫院定時派骨干醫生到基層醫院定點坐診，吸引患者到基層首診，促進分級診療工作的開展；基層醫院輪派醫護人員到三甲醫院進修，學習先進醫療技術，縮短基層醫院與三甲醫院之間的技術水平差距。

二是完善全區診療信息系統建設，提高醫療信息管理水平。打破信息壁壘，實現三甲醫院和全區基層醫院雙向轉診。各級醫院間實現聯網，診療信息互通，減少患者重復多次進行的常規檢查，既可節約醫療資源，也可減少患者接受治療過程的費用支出。普及線上預約掛號，縮短患者候診時間，提高就診滿意度。

三是提升全區基層醫院的服務質量，適當延長基層醫院開放時間。醫院實行職員輪換班制，增設夜班診療服務，夜間居民有突發情況需要及時就醫時，基層醫院可提供援助，不斷提升居民對基層醫院的信任度。

四是加大對全區居民的宣傳力度，引導居民在基層醫院首診。政府部門應加強與媒體溝通聯系，充分發揮媒體力量，利用公共媒體宣傳效應，使居民正確認識多發病、常見病的預防、治療，提高居民對分級診療制度的認知，循序漸進地改變其傳統就醫觀念和就診醫院選擇習慣，樹立科學就醫意識，尤其更要有針對性地對青年人進行宣傳。可在社區、學校開設與分級診療制度有關的健康科普講座，讓廣大居民對分級診療制度的意義、內涵有著清晰的認識，正確認識分級診療制度和各級醫院的功能定位，信任基層醫院的醫療技術，理性就醫，主動到基層首診。

參考文獻：

[1]錢飛.云南省分級診療制度實施現狀調查研究[D].昆明：云南財經大學，2017.

[2]關俊湘.廣東省佛山市農村醫療衛生事業發展面臨的主要問題及其對策實證研究[D].武漢：華中師范大學，2016.

[3]黃琦程，陸方，陳雯，馬繼龍.醫院患者對分級診療的認知調查及意愿分析[J].中國初級衛生保健，2016（07）.

[4]楊陽，方國瑜，崔華欠，姚衛光.廣州市醫護人員分級診療模式認知及其影響因素分析[J].中國衛生事業管理，2015（01）.

[5]張慧林，成昌慧，馬效恩.分級診療制度的現狀分析及對策思考[J].中國醫院管理，2015（11）.

[6]崔華欠，方國瑜，楊陽等.廣州市社區居民對分級診療模式的知曉和認知情況調查[J].中國全科醫學，2014（34）.

〔本文系2018年國家級大學生創新創業訓練計劃項目“分級診療制度建設對居民就醫行為影響研究”（項目編號：201811847007）、廣東省高等教育教學改革項目“基于應用型人才培養的地方本科院校《金融學》教改探索與實踐”（項目編號：粵教高函〔2015〕173號）、佛山科學技術學院“創新強校工程”項目“佛山市城鄉居民養老保險制度研究”（項目編號：2015xts11）階段性成果〕

（梁敏虹、劉紅梅、戴玲君、曹鈺渟、許耿秀，佛山科學技術學院經濟管理與法學院）