原發性高血壓中醫證型與靶器官損害的相關性研究

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高血壓病是一種以體循環動脈壓增高為主要特點的臨床綜合征，亦是心腦血管疾病的重要危險因素，靶器官損害與血壓水平之間有密切關系。高血壓病對靶器官損害增加了冠心病、心力衰竭和腦卒中的發病率，已成為全球性問題。中醫學在辨證論治的基礎上對高血壓及其靶器官損害的防治有獨到之處。其優勢就是在改善癥狀，改善病人生活質量，穩定療效的同時，可防治靶器官損害，減少并發癥。本研究嘗試對高血壓病靶器官損害與中醫證型的相關性進行分析，了解高血壓病各證型致靶器官損害的規律，篩選中醫辨證分型的客觀指標，將有助于高血壓病的辨證分型標準化，為標準化治療、證型危險性水平評估及預后的估計提供一些理論依據，對高血壓病中醫辨證論治的發展具有重大意義。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選擇2014年12月— 2015年12月在烏魯木齊市中醫院心腦病科住院的168例高血壓病病人。

1.2 診斷標準 ①高血壓診斷參照2010年《中國高血壓防治指南》[1]制定，即在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓(SBP)≥ 140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。一般需要非同日測量3次來判斷血壓升高及其分級。②中醫辨證診斷參考2002年國家頒發的《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中高血壓病辨證分型標準，由兩位或以上具備主治醫師職稱的臨床醫生共同做出證型診斷。證型分為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛4個證型。

1.3 病例納入標準 符合高血壓病診斷標準；符合中醫肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛辨證標準；年齡25～80歲；病人對此臨床研究知情，并同意簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準 年齡在25歲以下或者80歲以上。繼發性血壓升高，腎血管狹窄，急慢性腎病，原發性醛固酮增多癥等，妊娠或哺乳期婦女；合并心、腦、腎血管以及造血系統等嚴重原發性疾病；腫瘤及精神病病人。

1.5 研究方法 采集病人的一般資料、中醫證候及靶器官損害資料，比較中醫證型病人24 h動態血壓、頸動脈內中膜厚度(IMT)、頸動脈斑塊檢出率和室間隔厚度。

2 結 果

2.1 原發性高血壓病人中醫證型分布情況 168例原發性高血壓病人中，中醫辨證分型分布依次為痰濕壅盛證100例(59.5%)、肝火亢盛證28例(16.7%)、陰虛陽亢證24例(14.3%)、陰陽兩虛證16例(9.5%)。

2.2 原發性高血壓病人不同中醫證型24 h動態血壓比較

2.2.1 原發性高血壓病人不同中醫證型與血壓均值的比較 168例原發性高血壓病人不同中醫證型24 h SBP、24 h平均血壓(MBP)、24 h DBP經單因素方差分析，組間兩兩比較使用LSD法，結果顯示痰濕壅盛證、肝火亢盛證24 h SBP值高于陰虛陽亢證比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余各組間比較無統計學意義(P>0.05)。痰濕壅盛證、肝火亢盛24 h DBP、24 h MBP值較高，但與其他證型比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 原發性高血壓病人不同中醫證型間24 h SBP、24 h DBP、24 h MBP比較(±s) mmHg

與肝火亢盛證比較，1)P<0.05； 與痰濕壅盛證比較，2)P<0.05

2.2.2 原發性高血壓病人不同中醫證型晨峰血壓的比較 痰濕壅盛證晨峰血壓比例最高，其余依次為陰陽兩虛證、陰虛陽亢證、肝火亢盛證，4種證型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 原發性高血壓病人不同中醫證型晨峰血壓比例的比較 例(%)

2.3 原發性高血壓病人不同中醫證型與靶器官損害相關性比較

2.3.1 不同中醫證型頸動脈IMT比較 痰濕壅盛證IMT厚度值最大，與陰虛陽亢證、陰陽兩虛證比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余各組間比較無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 原發性高血壓病人不同中醫證型IMT比較(±s) mm

與痰濕壅盛證比較，1)P<0.05

2.3.2 不同中醫證型斑塊檢出率比較 痰濕壅盛證頸動脈檢出率最高，其余依次為陰虛陽亢證、肝火亢盛證、陰陽兩虛證。詳見表4。

表4 原發性高血壓病人不同中醫證型斑塊檢出率情況比較 例(%)

2.3.3 不同中醫證型心臟多普勒室間隔厚度比較 痰濕壅盛證室間隔厚度值最大，與肝火亢盛、陰虛陽亢證比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余各組間比較無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 原發性高血壓病人不同中醫證型室間隔厚度比較(±s) mm

與痰濕壅盛證比較，1)P<0.05

3 討 論

高血壓病是造成心、腦、腎和血管等靶器官損害的主要疾病之一。中國疾病預防控制中心(CDC) 近期公布的一項橫斷面研究顯示，2010 年中國成年人中高血壓患病率高達 33.5%，估計患病人數達 3.3 億，45 萬人死于高血壓[3]。目前治療理念已從單純降低血壓為主轉為對高血壓靶器官損害的防治上。

高血壓病是常見眩暈癥狀，故臨證多按“眩暈”辨證論治。眩暈病名最早見于《內經》，稱為“眩冒”，《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《靈樞·衛氣》說：“上虛則眩。”《素問·六元正紀大論》云：“木郁之發……甚則耳鳴眩轉。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒。”《靈樞·大惑論》云：“故邪中于項，因逢其身之虛……入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣。”眩暈病因主要有情志、飲食、體虛或跌仆等，病理變化不外乎虛實兩端。病變臟腑與肝脾腎相關。肝腎陰虛，水不涵木，陰虛無以制陽，陽亢于上，上擾頭目，或氣血虧虛，清竅失養，或脾虛生痰，痰濁中阻，或風陽夾痰，上擾清空，均可發為眩暈。

本研究發現，168例原發性高血壓病人中，痰濕壅盛證100例(59.5%)、肝火亢盛證28例(16.7%)、陰虛陽亢證24例(14.3%)、陰陽兩虛證16例(9.5%)。高血壓病人以痰濕壅盛證比例最高，因此在高血壓治療與研究中，應重視痰濕壅盛證為主病主證的研究。

血壓均值是了解血壓水平和判斷高血壓病人預后及其靶器官損害的重要指標，也是評價降壓藥物療效的重要依據[4]。本研究結果顯示痰濕壅盛證24 hSBP、24 hDBP、24 hMBP值最高，提示痰濕壅盛證型原發性高血壓對靶器官損害程度強于其他證型的原發性高血壓。

本研究結果顯示，各證型間血壓晨峰現象比例依次為痰濕壅盛證、陰陽兩虛證、陰虛陽亢證、肝火亢盛證。已有研究結果顯示，血壓晨峰現象的發生可能主要與清晨的神經內分泌系統生理變化有關，清醒前后交感神經系統活性迅速增強，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，周圍血管阻力及心排出量增加，導致血壓迅速上升。血壓晨峰是卒中的獨立危險因素；心腦血管病發生存在時辰規律，心臟性猝死、心肌梗死、不穩定型心絞痛、腦出血和缺血性腦卒中較容易發生在清晨或上午時段。血壓晨峰程度與心腦血管病發生密切相關，并且獨立于24 h平均血壓水平[5]。Li等[6]前瞻性研究提出：血壓晨峰明顯增加靶器官的損害，當血壓晨峰度>20 mmHg時，靶器官損害的危險性將明顯增加，并在此基礎上，血壓晨峰幅度每增加1 mmHg，心血管事件將增加3.3%。

本研究結果提示痰濕壅盛證高血壓病人可能出現的心腦血管事件風險性增加。因此，治療中不僅要關注24 h平均血壓的水平，也要重視晨峰血壓。合理改變用藥時間，使用藥物定時釋放制劑，服用作用較強且持續時間長而又能平穩降壓的藥物，在有效控制血壓晨峰程度，降低心腦血管事件的同時改善預后。

高血壓病的發生發展與動脈粥樣硬化密切相關，高血壓作為動脈粥樣硬化的危險因素可加速動脈粥樣硬化的發生與發展，IMT的增加是動脈粥樣硬化的早期表現，而IMT增厚及斑塊形成則是動脈粥樣硬化嚴重程度的體現，長期高血壓使頸動脈處于高應力狀態，內皮細胞功能失調導致內膜功能受損，致使IMT增厚，故認為IMT增厚是動脈粥樣硬化的早期標志，隨著IMT厚度的增加，心血管疾病的危險性增加[7-8]。ELSA研究結果顯示，在接受治療的高血壓病病人中，頸動脈內中膜增厚和斑塊形成是心腦血管事件重要的獨立于血壓和傳統因素的危險因素。因此高血壓病人有效控制血壓是防治或延緩頸動脈粥樣硬化等靶器官損害的關鍵。

本研究發現，高血壓病各證型IMT及斑塊數量均增高，其中痰濕壅盛證的IMT值及頸動脈斑塊檢出率高于其他證型，提示痰濕壅盛證病人動脈粥樣硬化病變程度較其他證型高，可能和痰濕壅盛證的代謝綜合征發病率高有關。高血壓、糖代謝異常、血脂代謝異常及肥胖都是動脈粥樣硬化的危險因素，均可加速動脈粥樣硬化的進程。IMT增加及斑塊形成可作為痰濕壅盛證辨證的客觀標準。

高血壓左室肥厚是心臟(主要為心肌及間質細胞) 對其長期承受的各種動力學負荷的一種重要適應性反應的結果，是導致心臟猝死、心肌缺血、心力衰竭及心律失常等心血管意外增多的獨立致危因素[9]。本研究結果顯示，痰濕壅盛證室間隔厚度高于其他證型，提示痰濕壅盛證心室重構程度最大，更易發生心臟猝死、心肌缺血、心力衰竭及心律失常等心血管意外。

綜上所述，高血壓病不同中醫證型與心血管事件和靶器官損害密切關聯，本研究對有效指導高血壓病的中醫臨床治療和中西醫結合研究工作具有重要意義，并有助于將來按照循證醫學的要求，進行前瞻性、多中心、大樣本的隨機對照臨床研究，以高血壓的中醫辨證分型和藥物治療的臨床最適用病情為研究對象，逐步找出其中的規律，以期揭示中藥的辨證用藥規律，達到有效治療的目的。