補陽還五湯聯合子午流注納甲法治療腦中風后遺癥及對炎癥因子的影響

，

腦中風是由于腦內局部血液供應發生障礙導致相關組織缺血壞死，腦中風后遺癥是指中風病人經過治療后，意識轉清，但是仍然伴有不同程度的運動障礙、感覺障礙和語言障礙，臨床多表現為患側肢體麻木、口鼻歪斜、失聲、上下運動神經元癱瘓。腦中風后遺癥的特點是病程長、致殘率高，嚴重困擾病人的日常生活；其臨床治療應以改善受損神經、恢復神經功能、緩解臨床癥狀為主[1]。對此，目前西醫尚缺乏有效的治療手段，中醫學認為中風后的康復治療以益氣養血、祛瘀通絡為主，其中以中藥和針灸的效果較為突出[2]。補陽還五湯是益氣活血的代表方劑，在祛瘀活血方面有良好療效。子午流注納甲法是一種針灸療法，與一般針灸的不同之處在于其是根據時間變化、結合人體氣血循環開闔規律，選取五腧穴為主進針，在各類心血管疾病治療及后期康復方面具有良好療效。近年臨床研究表明，腦中風病人由于發生組織缺血壞死，會引發相關炎癥反應，在中風過程中和中風后的恢復過程中，有多種炎癥因子參與炎癥免疫反應，其中最具代表性的有白細胞介素和腫瘤壞死因子[3]。中藥與針灸聯合使用在中風后的康復方面具有廣泛應用，本研究通過補陽還五湯聯合子午流注納甲法治療腦中風后遺癥，研究其臨床療效以及對白細胞介素-10(interleukin-10， IL-10)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α， TNF-α)等炎癥因子的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2017年3月收入我院的96例腦中風后遺癥病人為研究對象。根據隨機數字表法分為對照組和研究組，每組48例。兩組病人的基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經我院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 病例納入和排除標準 納入標準：符合腦中風診斷標準[4]；經影像學診斷發現病灶并確診為中風；病程在1年以上，病情穩定；符合中風后遺癥診斷標準，伴有不同程度患側麻木、運動障礙、口鼻歪斜、言語不利、抽搐癥狀；病人知情且同意本研究方案。

排除標準：伴有惡性腫瘤病人；有嚴重心、肝、腎功能障礙及凝血功能異常病人；妊娠期或哺乳期婦女；存在精神障礙、溝通障礙的病人；不配合本研究治療方案及中途退出治療的病人。

1.3 方法 所有病人均進行降壓、降血糖、降脂等基礎治療，并口服阿司匹林(拜耳藥業生產，批準文號H20120236)80 mg/d。對照組進行子午流注納甲法針灸：取穴方法參照《針灸治療學》[5]中關于子午流注納甲法的開穴法，以當地時間為準，選取五腧穴，根據“陽日陽時開陽經之穴，陰日陰時開陰經之穴”標準，在每天的辰時、巳時開穴；循經取穴：以足三里、尺澤、三陰交、委中、內關、極泉為主要穴位，伴有上肢麻木不隨的病人結合肩髃穴、手三里，伴有下肢麻木運動障礙的病人結合環跳、陽陵泉和陰陵泉，伴有氣虛血瘀的病人結合血海和氣海穴，伴有口舌外形言語不利的病人結合地倉穴、頰車穴。針灸使用0.35×40 mm的毫針，得氣后捻轉、提插3 min，留針保持30 min，每天2次。連續10 d為1個療程，每個療程后間隔休息2 d，連續治療3個療程。研究組在對照組的基礎上給予補陽還五湯加減，組方：生黃芪120 g，當歸尾、桃仁各6 g，地龍、紅花、川芎各3 g，赤芍10 g。根據病情進行加減：脾胃虛弱者輔以白術15 g、黨參15 g；腎陰虛病人加以懷牛膝20 g；腎陽虛病人輔以肉桂3 g(沖服)；濕熱輔以蒼術10 g。水劑煎服，每日2次，飯后溫服，連續服用至針灸療程的結束。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效[6]痊愈：CT檢查病灶完全吸收，肢體運動功能恢復正常，能完成生活自理；顯效：以CT檢查病灶吸收≥60%，語言不利有顯著好轉，肌力恢復在Ⅳ級及以上，能基本生活自理；有效：CT檢查病灶吸收<60%，語言功能有一定恢復，肌力>Ⅲ級，能部分生活自理；無效：臨床癥狀無明顯改善，語言障礙無改善，運動功能無改善，生活無法自理。

1.4.2 運動和神經功能評分 分別于治療前和治療后采用Fugl-Meyel運動評分量表評價病人的運動功能，得分越高表示運動功能越好；采用Bathel評分評價病人的殘疾程度及日常生活能力，總分100分，得分越高表示自理能力越強；以美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale， NIHSS )評價病人的神經缺損評分，總分42分，得分越高表示神經功能缺損越嚴重[7]。

1.4.3 IL-10、IL-6及TNF-α檢測 分別于治療前和治療后清晨對病人行空腹靜脈取血操作，離心取血清進行冷凍保存待檢(保存在-70 ℃條件下)。采用ELISA法檢測血清IL-10、IL-6及TNF-α水平，試劑盒由江萊生物提供，檢測試驗操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組和對照組的臨床總有效率分別為95.83%、81.25%，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組病人運動和神經功能比較 治療前兩組病人的各項評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組病人的Fugl-Meyel評分和Bathel評分均顯著升高(P<0.01)，且研究組顯著高于對照組(P<0.01)；兩組病人的NIHSS評分均顯著降低(P<0.01)，且研究組顯著低于對照組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組病人Fugl-Meyel評分、Bathel評分、NIHSS評分比較(±s) 分

2.3 兩組病人血清IL-10、IL-6及TNF-α比較 治療前兩組病人血清IL-10、IL-6及TNF-α均無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組血清IL-10顯著升高(P<0.01)，IL-6及TNF-α水平均顯著下降(P<0.05)，且研究組IL-10顯著高于對照組(P<0.01)，IL-6及TNF-α顯著低于對照組(P<0.01) 。詳見表4。

表4 兩組病人血清IL-10、IL-6及TNF-α比較(±s)

3 討 論

中風是急性腦血管病的總稱，是由于腦內發生病變導致血液循環受阻或腦血管發生出血，繼而引起的腦組織缺血受損，會嚴重損害腦部的中樞神經系統，同時組織缺血受損會引起機體免疫炎癥反應[8]。經過治療，病情穩定后，大部分病人的受損神經不能得到完全恢復，雖然意識轉清，但仍然伴有偏癱、失語、肢體麻木、口舌歪斜等癥狀，臨床稱之為腦中風后遺癥，該病具有較高的致殘率、致死率[9]。腦中風后遺癥的康復治療以恢復病人神經損傷，減輕炎癥反應，減輕病人運動障礙，改善生活質量為主，目前西醫尚無有效的治療方法。中醫將中風后遺癥導致的運動障礙、肢體麻木歸因于“氣血虧損”“脈絡瘀滯”，大多是因為病人本虛標實，飲食失節導致肝虛虧損、氣血凝滯，不能達于患肢，導致肢體麻木、綿延難愈；臨床治療以活氣血、通經絡為主[10]。

目前，在腦中風后遺癥的康復治療上，針灸是應用較為廣泛的一種治療方法。針灸可以活血化瘀、通經活絡，有利于開竅醒腦，能促進氣血運行，改善血液循環，刺激神經中樞，其在緩解肌張力，提高患肢運動功能方面的良好療效[11]。與生物鐘相似，人體經脈活動與時間有重要關系，子午流注納甲法即是結合機體氣血灌注經脈時與時間相關的周期規律，根據盛衰變化來進行開闔，同時結合病癥取穴，進行針刺操作來治療疾病的一種針灸方法[12]。補陽還五湯出自《醫林改錯》，是益氣活血的代表方劑，具有補氣、活血、通絡之效；補陽還五湯重用君藥生黃芪，能補充元氣，旺氣血；使用當歸尾為臣藥，能活血化瘀，再助以赤芍、地龍、桃仁等佐藥輔助通經活血[13]。本研究使用補陽還五湯結合子午流注納甲法治療腦中風后遺癥，結果發現研究組采用聯合治療，臨床總有效率為95.83%，顯著高于對照組的81.25%，說明聯合治療療效更優；在治療后兩組病人的Fugl-Meyel評分和Bathel評分均顯著升高(P<0.01)，且研究組顯著高于對照組(P<0.01)，研究組病人的運動能力和日常生活自理能力優于對照組；兩組病人的NIHSS評分均顯著降低(P<0.01)，且研究組低于對照組(P<0.01)，研究組神經功能恢復優于對照組。分析認為補陽還五湯聯合子午流注納甲法能發揮協同作用；子午流注納甲法結合人體經脈周期盛衰規律，于辰時開穴，循經取穴，通過針刺疏通患處經絡，改善瘀滯，促進患肢功能恢復；同時補陽還五湯能夠很好地益氣活血，化瘀通絡；兩者結合可以在通經活絡的同時促進氣血運行，提高患側運動功能恢復，滋養肌肉神經，促進組織康復[13-14]。金迪等[15]采用補陽還五湯結合治療中風后遺癥，發現能顯著提高患肢的神經功能，改善病人的生活質量，與本研究有相似之處。

病人在發生中風時腦組織發生缺氧損傷，機體啟動免疫應激，發生炎癥反應[16]。白細胞和腫瘤壞死因子是參與免疫反應的重要介質，他們能直接或間接參與、放大或抑制免疫反應，相互影響聯系，形成一個復雜的網絡結構。文獻報道卒中會引起多種白細胞介素和腫瘤因子表達，IL-10和IL-6是白細胞介素中的兩種代表因子[17]。IL-6是一種淋巴因子，由活化T細胞分泌，是炎癥反應的標志物，在多種炎癥相關疾病中顯著升高；TNF-α主要由活化的單核巨噬細胞分泌，促進巨噬細胞增殖分化，發揮抗感染作用，是一種重要的炎癥因子。文獻報道TNF-α與缺血性腦卒中的腦組織損傷和神經功能缺損有密切聯系，且能參與卒中的繼發性損傷過程，損害神經細胞[18]。這兩種促炎因子能夠參與腦卒中的炎癥免疫反應，對病人整個腦組織的神經細胞都有廣泛作用，會加重腦組織損傷程度。IL-10由T細胞、B細胞以及巨噬細胞等多種免疫細胞分泌，具有炎癥調控作用，在健康人體血清中含量極低，在機體發生炎癥反應時含量會顯著升高，具有免疫抑制作用。IL-10能抑制IL-6、TNF-α等炎癥因子的合成和分泌，還能抑制多種黏附分子和趨化因子發生免疫放大功能，具有炎癥抑制作用，能減輕炎癥因子對機體正常組織的損傷，保持體內免疫穩態。 本研究中治療后兩組病人的血清IL-10升高，IL-6及TNF-α水平均顯著下降(P<0.01)，且研究組IL-10更高(P<0.01)，IL-6及TNF-α更低(P<0.01)，說明體內的炎癥反應減輕，抗炎反應增加。分析認為病人在發生中風時，腦組織缺血，中性粒細胞發生黏附，血小板凝聚會堵塞腦部血管，使正常組織灌注受阻，同時機體的免疫反應會釋放炎癥因子，加重腦部組織損傷；缺血再灌注是病人中風后恢復大腦神經功能的必要條件，加快血液循環、修復受損組織，同時減輕過度炎癥反應對正常腦組織的損害，縮小腦組織損傷區域，恢復神經功能等均具有重要作用[19]。眾多文獻已經證實補陽還五湯能夠改善血液循環，具有抗炎作用，同時能夠調節免疫平衡，對神經具有保護功能，其可能是通過NF-κB 信號通路調節TNF-α與白細胞介素等炎癥因子通路實現的[20]。補陽還五湯聯合子午流注納甲法能夠疏通經絡，加速血液循環，改善神經功能缺損，減輕腦部組織損傷，通過活血化瘀修復了病人腦部的組織壞死，減輕炎癥狀態，反饋調節降低了IL-6和TNF-α的促炎作用，升高了IL-10的濃度，提高了免疫抑制作用，減輕廣泛炎癥反應對正常組織的損傷作用，改善了免疫平衡狀態[21]。

綜上所述，補陽還五湯聯合子午流注納甲法可以有效改善腦中風后遺癥病人的臨床癥狀，提高其運動功能和生活質量，改善神經功能缺損，同時下調血清IL-6和TNF-α水平，上調IL-10水平，減輕炎癥反應，有利于機體免疫平衡。