黃芪桂枝五物湯加味治療對急性心肌梗死PCI術(shù)后病人血液流變學(xué)及炎癥因子的影響

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急性心肌梗死屬于臨床常見心血管疾病，其發(fā)病率呈上升趨勢，且逐漸趨于年輕化，該病致死率與致殘率較高，嚴(yán)重危及病人生命安全[1]。目前經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性心肌梗死的有效手段，能夠恢復(fù)冠狀動脈血流，改善胸痛等臨床癥狀，但術(shù)后易誘發(fā)炎癥反應(yīng)，影響病人康復(fù)，因而給予合理藥物治療對于改善預(yù)后具有重要意義[2]。硝酸酯類、抗血小板聚集、β受體阻滯劑等均是臨床常用藥物，能夠抑制血栓形成，但作用靶點單一，整體療效不佳[3]。中醫(yī)根據(jù)急性心肌梗死主要病機和臨床癥候進(jìn)行辨證論治，從整體出發(fā)進(jìn)行調(diào)節(jié)，具有多靶點、副作用小等優(yōu)勢。基于此，本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪桂枝五物湯加味治療急性心肌梗死PCI術(shù)后病人，旨在為此類病人臨床用藥選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥30歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人自愿簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 對本研究所用藥物過敏者；妊娠及哺乳期婦女；先天性心臟病、心力衰竭以及心臟瓣膜病等；自身有傳染性或免疫系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重肝腎功能障礙；手術(shù)或溶栓禁忌證；合并惡性腫瘤、慢性感染、凝血功能障礙；近4周內(nèi)接受免疫抑制劑或激素治療者；患有影響效果評估的視聽、失語、精神障礙。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中關(guān)于急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急癥診療規(guī)范》[5]中關(guān)于急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合常見臨床表現(xiàn)。主癥：胸痛劇烈、咳嗽咳痰、心悸氣短、四肢厥逆。次癥：面色蒼白、腹脹納呆、大便秘結(jié)、心悸不寧。舌脈：舌暗紅，苔白膩，脈滑或弦。需同時具備≥2項主癥和次癥，即可確診為急性心肌梗死。

1.3 研究對象 選擇2015年5月—2016年12月在我院接受PCI治療的急性心肌梗死病人132例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組66例。觀察組，男38例，女28例；年齡34～76(53.84±10.51)歲；梗死部位：前壁46例，下壁12例，后壁8例；心功能分級Ⅰ級41例，Ⅱ級23例，Ⅲ級2例；體質(zhì)指數(shù)51～76 (65.97 ±8.54) kg/m2。對照組，男36例，女30例；年齡32～75(53.67±10.58)歲；梗死部位：前壁44例，下壁13例，后壁9例；心功能分級Ⅰ級：43例，Ⅱ級20例，Ⅲ級3例；體質(zhì)指數(shù)52 ～77 (65.86 ±8.49 )kg/m2。兩組性別、年齡、梗死部位、心功能分級、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組均給予飲食、運動、健康教育等基礎(chǔ)干預(yù)，包括詳細(xì)介紹急性心肌梗死相關(guān)知識，忌食辛辣、刺激性食物，堅持運動等。

1.4.2 對照組 給予常規(guī)治療。阿司匹林(50 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H43021756，湖南新匯制藥有限公司生產(chǎn))口服，每次300 mg，1次/日；氯吡格雷(規(guī)格：75 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123116，樂普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))口服，口服，每次75 mg，1次/日；單硝酸異山梨酯(規(guī)格：20 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052095，魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn))，口服，每次20 mg，3次/日；低分子肝素(規(guī)格：1 mL，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060190，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn))肌內(nèi)注射，每次50 mg，2次/日，持續(xù)治療4周。

1.4.3 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪桂枝五物湯加味治療，組方：黃芪30 g，丹參、白芍、川芎、當(dāng)歸、元胡各15 g，桂枝、炒白術(shù)各12 g，薤白、黃連、人參、瓜蔞各9 g，生姜、三七、大棗各6 g。將上述藥物加水600 mL并浸泡4 h，大火煮沸后改用文火煎至300 mL，早晚飯后溫服，1劑/日，持續(xù)治療4周。

1.5 評價指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分。對上述主癥、次癥進(jìn)行積分統(tǒng)計，按照癥狀正常、輕度、中度、重度依次計為0分、2分、4分、6分，分值越高，則癥狀越嚴(yán)重。②心功能。分別于治療前、治療后采用多普勒超聲心動圖檢測左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)，并計算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。③臨床療效。參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，其中療效指數(shù)采用尼莫地平法計算。顯效：胸痛、心悸等臨床癥狀顯著改善，療效指數(shù)≥95%；有效：胸痛、心悸等臨床癥狀有所緩解，療效指數(shù)為70%～95%；無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，或病情加重，療效指數(shù)<70%。血液流變學(xué)。分別于治療前、治療后采用全自動血液流變儀檢測全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度以及纖維蛋白原水平。炎癥因子水平。分別于治療前、治療后檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)以及白介素-6(IL-6)水平。采集病人空腹時外周靜脈血5 mL，離心后分離血清備用，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組中醫(yī)證候積分低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

2.2 兩組心功能 治療前兩組LVEDD、LVESD、LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組LVEDD、LVESD低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，兩組LVEF高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心功能比較(±s)

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.3 兩組臨床療效 觀察組總有效率為92.42%，顯著高于對照組的80.30%(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=4.117，P=0.042

2.4 兩組血液流變學(xué) 治療前兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血液流變學(xué)比較(±s)

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.5 兩組血清炎癥因子 治療前兩組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組血清炎癥因子比較(±s)

與對照組治療后比較，1)P<0.05

3 討 論

急性心肌梗死是臨床常見病、多發(fā)病，PCI是其有效治療方法，因創(chuàng)傷小，能夠快速恢復(fù)血流，從而改善心肌缺血癥狀，但該手術(shù)可損傷血管內(nèi)膜，釋放大量炎癥因子，刺激內(nèi)膜增生，促使平滑肌增殖，誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成[7]。此外急性心肌梗死的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，并與血栓形成存在密切聯(lián)系。有研究表明，炎癥因子在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂中發(fā)揮著重要作用，其與急性心肌梗死聯(lián)系密切[8]。TNF-α是常見細(xì)胞因子，主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可抑制并破壞成骨細(xì)胞，具有改變內(nèi)皮細(xì)胞基因表達(dá)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)等作用，在促動脈粥樣硬化中發(fā)揮重要作用[9]。其對血管內(nèi)皮細(xì)胞具有破壞作用，可誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)表達(dá)，促進(jìn)T細(xì)胞黏附，通過血管平滑肌遷移，增加血小板附著，進(jìn)而形成血栓[10]。hs-CRP作為急性時相蛋白，當(dāng)機體組織或細(xì)胞受到損傷時，其水平可顯著升高，造成T淋巴細(xì)胞堆積，增強血小板活性，促進(jìn)血栓形成，進(jìn)而提升動脈粥樣硬化發(fā)生率[11]。IL-6是由活化的T細(xì)胞產(chǎn)生，具有多種生物活性，可加速巨噬細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體合成，參與不穩(wěn)定斑塊形成，最終產(chǎn)生動脈粥樣硬化[12]。

目前臨床多采用阿司匹林、單硝酸異山梨酯、低分子肝素、氯吡格雷治療急性心肌梗死，能夠抑制血小板聚集，從而減少血栓形成。其中單硝酸異山梨酯可增加缺血部位血液輸送量，降低心肌耗氧量，減輕外周阻力，改善心肌梗死癥狀[13]。但上述藥物作用靶點相對單一，不能有效抑制炎癥反應(yīng)，整體治療效果不理想。

中醫(yī)學(xué)將急性心肌梗死歸于“胸痹心厥”范疇，認(rèn)為其與氣滯、血瘀、氣虛具有密切聯(lián)系。《證因脈治》中指出：心痹之因……凝血滯；《古今醫(yī)鑒》中論述：“心脾痛者，素有頑痰死血”；《濟生方》中指出：“體虛之人，寒氣客之，氣結(jié)在胸，郁而不散，故為胸痹”；該病病機是先天稟賦不足、氣血虧損、氣機紊亂、脈絡(luò)受損、瘀血停滯、阻于心絡(luò)，發(fā)為胸痹[14]。邪氣入侵、正氣虧損、陰陽失衡、心絡(luò)失養(yǎng)發(fā)為胸痹；肝腎虧虛、情志失調(diào)、血行不暢、氣滯血瘀、心脈痹阻[15]。該病為本虛標(biāo)實之癥，主要治療原則是養(yǎng)陰益氣、活血化瘀。黃芪桂枝五物湯加味屬于經(jīng)驗方劑，具有益氣活血、疏肝解郁、清熱解毒之功效。方中黃芪具有益氣固表、培本固元之功效；桂枝善溫經(jīng)通痹、舒經(jīng)活絡(luò)；白芍可養(yǎng)血柔肝、斂陰收汗；當(dāng)歸具有潤腸通便、活血止痛之功效；川芎善活血化瘀、益氣養(yǎng)血；丹參可涼血消癰、養(yǎng)血安神；三七善消腫止痛；元胡具有活血散瘀、清熱解毒之功效；人參善補脾益肺、安神益智；白術(shù)可健脾益氣；薤白善通陽散結(jié)；瓜蔞可寬胸散結(jié)；黃連具有清熱解毒之功效；生姜可疏散風(fēng)邪；大棗養(yǎng)血益氣[16]。上述藥物共奏活血化瘀、清熱解毒、寬胸散結(jié)之功效。現(xiàn)代藥理研究表明[17]，黃芪中活性成分黃芪多糖可有效抑制中性粒細(xì)胞趨化，通過減輕微血管內(nèi)皮黏附，從而減少炎癥介質(zhì)釋放，改善血管內(nèi)皮功能。丹參中丹參酮等成分可有效擴張冠狀動脈血管，增加心臟血液供應(yīng)，通過減輕周圍血管阻力，從而改善臨床癥狀。桂枝能夠有效增加動脈血流量，修復(fù)損傷心肌，改善心肌缺血，并能提高心功能，還可抑制血小板聚集和血栓形成[18]。白芍可有效擴張冠狀動脈，其所含沒食子酸乙酯能夠抑制血小板聚集，并能夠?qū)寡ㄐ纬伞４ㄜ褐写ㄜ亨嚎筛纳乒跔顒用}流量，減少心肌耗氧量，提高心功能[19]。元胡含有延胡索乙素等多種生物堿，可增加心肌營養(yǎng)性血流，提高心功能。薤白可抑制小板聚集，在防治血栓性血管疾病方面具有重要作用。人參中有效成分人參皂苷具有雙向調(diào)節(jié)作用，能夠保護損傷心肌。黃連可抑制自由基產(chǎn)生，減輕心肌細(xì)胞損傷，并能有效抑制血小板聚集[20]。

本研究結(jié)果顯示：治療后觀察組中醫(yī)證候積分、LVEDD、LVESD、LVEF優(yōu)于對照組，提示采用黃芪桂枝五物湯加味治療可有效改善急性心肌梗死PCI術(shù)后病人臨床癥狀，提高心功能。治療后觀察組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平優(yōu)于對照組，提示采用黃芪桂枝五物湯加味治療可降低急性心肌梗死PCI術(shù)后病人血液黏稠度，抑制血栓形成。治療后觀察組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平、總有效率優(yōu)于對照組，提示黃芪桂枝五物湯加味治療可降低急性心肌梗死PCI術(shù)后病人血清炎癥因子水平，提高臨床療效。

綜上所述，采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合黃芪桂枝五物湯加味治療可有效改善急性心肌梗死PCI術(shù)后病人心悸、胸痛等臨床癥狀，降低全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平，降低TNF-α、hs-CRP、IL-6水平，提高臨床療效。但由于本研究樣本量小、觀察時間短等，研究結(jié)果存在偏差，今后將重視擴大樣本量進(jìn)行深入研究。