理氣寬胸通陽散結法治療軟斑塊PCI術后再狹窄病人的臨床療效及生存質量研究

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近年來，經皮冠狀動脈內介入治療術(PCI)已成為醫學領域公認的治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的首選方法，隨訪發現仍有部分病人存在不同程度的心絞痛等不適癥狀，有研究證實，PCI 術后1 年內血管狹窄再次發生率高達20%～30%[1]，嚴重影響病人的生存質量和預后[2]。如何預防及治療PCI術后再狹窄已經成為醫學界研究的熱點，隨著藥物洗脫支架(DES)等新技術的誕生，雖然降低了再狹窄率，但發生的概率仍在10%左右。近年來中醫通過其特有的辨證論治對PCI術后再狹窄的發病原因及機制做了大量研究，中醫藥的治療優勢也逐漸顯現。本研究觀察中醫理氣寬胸、通陽散結法聯合西醫藥物治療PCI術后病人的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年3月—2016年3月在心血管內科住院的冠心病病人共80例，均行PCI術且成功。將其隨機分為觀察組與對照組，各40例。觀察組，男22例，女18例；年齡(61.7±2.2)歲；合并2型糖尿病6例，高血壓13例，心律失常9例。對照組，男19例，女21例；年齡(62.1±2.6)歲；合并2型糖尿病4例，高血壓12例，心律失常11例。兩組病人在年齡、病程、性別、手術方式、合并疾病發病等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 西醫診斷標準，依據《內科學》[3]冠心病診斷標準：胸痛病史由缺血造成；有明顯的心電圖變化，呈缺血的動態演變過程；病人滿足冠心病的相關診斷標準以及符合PCI適應證病人。中醫診斷標準，依據國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[4]，符合痰濁血瘀型胸痹的診斷：心悸、肢體困重、胸悶乏力、頭重如裹、氣短眩暈、脘痞、吐痰涎、形體多肥胖、口淡納呆、寐差，舌淡胖，苔滑膩有瘀斑，脈弦滑。

1.3 排除標準 患有嚴重心律失常、臟器功能嚴重不全的臨床病人；合并有肝、腎、造血系統危重疾患、患有精神疾病；處在妊娠期、哺乳期女性病人；過敏體質病人；四肢關節嚴重變形、活動受限喪失勞動能力病人。

1.4 方法 對照組給予常規西藥口服對癥治療，阿司匹林腸溶片(國藥準字J20080078)0.1 g，每日1次口服；替格瑞洛片(藥品注冊證號H20120486)90 mg，每日2次口服；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司)20 mg，每日1次口服，治療周期6個月。觀察組在西醫常規治療的基礎上，給予理氣寬胸、通陽散結方藥瓜蔞薤白半夏湯加減治療，藥物組成：瓜蔞實12 g，薤白9 g，半夏9 g，丹參12 g，三七6 g，紫蘇梗12 g，枳殼10 g，葛根12 g，連翹10 g，白酒60 mL。囑病人每日1劑，水煎服早、晚2 次溫服。治療周期為6個月。

1.5 療效評定標準

1.5.1 臨床療效評定 依據《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》[5]進行評價。顯效：治療前后對比癥狀全部消失或積分數值下降>70.0%；有效：治療前后對比癥狀基本消失或積分數值下降50.0%～70.0%；無效：治療后癥狀無改善，積分數值下降<50.0%。

1.5.2 心臟超聲檢查 藥物治療后6個月復查彩色多普勒心臟超聲，觀察并記錄PCI術后左室射血分數(LVEF)的變化。

1.5.3 心絞痛癥狀發生率 PCI術治療后心絞痛癥狀發作次數和發作人數是描述治療效果的重要指標，統計所有病人在臨床觀察期間心絞痛癥狀發作次數和發作人數。

1.5.4 再狹窄發生率 藥物治療后6個月復查冠狀動脈造影，統計支架內再狹窄發生率。

1.5.5 生存質量評價 通過普適性生存質量量表對PCI術后病人生存質量進行評價，普適性量表根據中文版SF-36量表進行評分[6]，從精神健康、情感職能、軀體疼痛等8方面進行評價分析。通過評分的高低來評價病人生存質量的好壞，評分越高代表生存質量越好。

1.6 觀察項目 生存質量、心功能LVEF變化、癥狀改善情況、心絞痛癥狀發作率、PCI術后再狹窄情況發生率。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

與對照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組PCI術后支架內再狹窄率比較 觀察組再狹窄率為5.0%(2例)，低于對照組的25.0%(10例)，差異有統計學意義(χ2=7.52，P<0.05)。

2.3 兩組心臟彩超LVEF結果比較 觀察組40例，顯效23例(57.5%)，有效10例(25.0%)，無效7例(17.5%)，總有效率82.5%；對照組40例，顯效14例(35.0%)，有效12例(30.0%)，無效14例(35.0%)，總有效率70.0%。兩組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組心絞痛發作次數比較 觀察組發作次數145次，發作人數9例，發生率22.5%；對照組40例，發作次數200次，發作人數16例，發生率40.0%。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組生活質量評分 兩組治療后生活質量評分均較治療前顯著提高，且觀察組生存質量評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組生活質量評分比較(±s) 分

與對照組治療后比較，1)P<0.05；與本組治療前比較，2)P<0.05

3 討 論

PCI術后再狹窄的發生機制并不明確，通常認為與炎癥反應、血管平滑肌細胞過度增殖、血管彈性回縮、血管重塑、血栓形成、基質沉積等因素有關，是局部血管受到損傷后的修復反應，其中血管平滑肌細胞的過度增殖是一種重要的病理機制[7]。PCI術后的不合理、不規律用藥往往會并發支架內再狹窄，嚴重威脅病人生命健康。支架內再狹窄的判定標準通常依靠冠脈造影，通過圖像觀察如果在支架內或支架后5 mm范圍內血管出現狹窄，血管腔面積狹窄程度大于50%即可判定為支架內再狹窄[8]。

中醫根據其特有的辨證論治，在治療PCI術后再狹窄方面有著獨特的優勢[9]。中醫將再狹窄歸于“胸痹”范疇，其病因多與情志不遂、飲食不節及體質等因素有關，致痰濕內蘊，脈絡瘀阻，從而心脈不通，發為胸痹，出現心悸、胸悶乏力、頭重如裹、肢體困重等臨床表現。其病機認為是多種因素導致痰、瘀等病理產物，寒凝氣滯，蒙蔽心陽，多為本虛標實，陽微陰弦之癥[10-11]，治療上多采用理氣寬胸、通陽散結等方法[12-13]。PCI術后耗氣傷血，脈絡瘀阻，胸陽不溫而致寒痰瘀血凝滯，辨證多為痰瘀互結證，治以《金匱要略》中具有獨特藥物配伍[14-15]的經典方劑瓜蔞薤白半夏湯。本研究采用加味瓜蔞薤白半夏湯即由此加減化裁而來。瓜蔞為此方君藥，性甘寒，可清熱化痰，行氣散結，宣通閉塞，《本草思辨錄》曾記載： “瓜蔞實之長，在導痰濁下行，故結胸痹，非此不治。”薤白作為臣藥，性辛溫，佐君藥之寒涼，為治療寒痰凝滯、胸陽不振胸痹之要藥，可散陰寒而溫胸陽，《本草求真》記載：“味辛則散，散則能使在上寒滯立消； 味苦則降，降則能使在下寒滯立下，氣溫則散，散則能使在中寒滯立除，體滑則通，通則能使久痼寒滯立解。”君臣相須，加強了行氣祛痰、散結通陽之功用。辛溫之半夏可燥濕化痰，消痞散結，與薤白共化寒痰，增強了化痰之功，配伍瓜蔞從而達到化痰寬胸、通陽散結之功效[12，16]。此外丹參可清心除煩、活血化瘀，與三七合用可祛瘀不傷正。紫蘇梗理氣寬中，枳殼理氣化痰，二者均為氣藥，合用加大了行氣之功，有助于胸中之氣的升散[17]。葛根可升舉陽氣，性辛甘，在加強升陽散結功效的基礎上還可配合他藥活血化瘀。入心經之連翹性苦寒，清心經之熱，泄心經之火，可行氣通經活絡。以上藥物相互配伍，共同組成通陽散結、祛痰寬胸之瓜蔞薤白半夏湯。

本臨床觀察結果證明，理氣寬胸、通陽散結法聯合PCI術后常規西藥治療總有效率明顯高于對照組，其改善癥狀的機制可能是通過改善心肌缺血缺氧狀態，調節機體脂異常代謝來達到治療目的地。理氣寬胸、通陽散結法能顯著改善心肌缺血癥狀，提高PCI術后的臨床療效與預后，降低PCI 術后再狹窄發生率，具有治療優勢，值得臨床進一步深入研究。