焦慮抑郁狀態與冠狀動脈慢血流現象的相關性探討

冠狀動脈慢血流(coronary slow flow，CSF)是指除外溶栓治療后、冠狀動脈成形術后、冠狀動脈痙攣及擴張、心肌病和瓣膜病等因素，且冠狀動脈造影過程中未發現冠狀動脈病變而冠狀動脈遠端血流灌注延遲的現象[1]。1972年Tambe首次提出CSF現象后[2]，隨著冠狀動脈造影技術的提高與普及，發現CSF可導致胸部不適或心絞痛等癥狀，影響病人的生活質量，因此，CSF越來越受到國內外心血管界的重視，已逐漸成為國內外學者研究的熱門課題，相關文獻表明CSF與性別、年齡、吸煙、心率、高密度脂蛋白降低、尿酸增多、高同型半胱氨酸有關[3-4]。有國外研究表明CSF與焦慮抑郁狀態也有一定相關性[5-6]，但CSF與焦慮抑郁狀態相關性國內研究甚少[7]。本研究通過對病人進行漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD，24項版本)評分，調查SCF與焦慮抑郁狀態相關性，對臨床應用提供臨床資料和理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2016年5月—2017年4月收治的非典型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人232例。CSF判定標準與方法： 采用Gibson等[8]提出的校正TIMI血流幀數法，在圖像采集速度為30幀/s時，由于前降支較長，造影劑通過時間長，故將前降支所得支幀數除以1.7得出前降矯正幀數，正常前降支為(36.2±2.6)幀，校正后為(21.1±2.1)幀，回旋支(22.2±4.1)幀，右冠狀動脈(20.4±3)幀 。CSF診斷標準：1支或1支以上冠狀動脈的幀數>正常值的2倍標準差，即造影劑通過任何1支或1支以上冠狀動脈的幀數>27幀[9-10](其中前降支為矯正后幀數)。根據造影結果將病人分為慢血流組(92例)和對照組(140例)。

1.2 研究方法 收集所有入選病人一般資料，包括年齡、性別、吸煙、飲酒、既往病史(高血壓、糖尿病、腦梗死、心肌梗死)、常規血生化檢查結果(血糖、血脂、白細胞、紅細胞、血肌酐、血尿素氮等)、體質指數，并進行對比。檢測HAMA和HAMD評分。所有入選病人行冠狀動脈造影，造影時選用荷蘭飛利浦公司的數字減影血管造影機(Digital subtraction angiography，DSA)，采用 Judkins 法對入選病人行擇期冠脈造影術，術中圖像采集速度為30 幀/s。常規取右手橈動脈腕部進行穿刺(如存在右手橈動脈走形或發育異常，可選用左手橈動脈)，應用美國美敦力公司的多功能造影導管，分別進行左右冠脈造影。右冠狀動脈造影的主要體位有：左前斜(左45°)、頭位(頭30°)兩個體位；左冠狀動脈造影的主要體位有：頭位(頭30°)，肝位(足20°+右30°)，蜘蛛位(足20°+左30°)，左肩位(頭20°+左35°)，右肩位(頭 20°+右 35°)，足位(足30°)6個照射體位。手術由經驗豐富的介入醫師進行。推注造影劑時，注意盡量保持造影劑注射勻速(3 mL/s)，左、右冠脈每次每體位注射4～6 mL對比劑，每個體位需采集3～5個心動周期，必要時可根據術中冠狀動脈病變情況以及血流速度調整采集時間。每個體位盡量1次完成。術后對病人進行評分并與術前對比。

2 結 果

2.1 慢血流組與對照組臨床情況比較(見表1) 慢血流組92例，女48例，男44例，年齡34～76(54±4)歲。對照組140例，女73例，男67例；年齡33～77(55±5)歲。兩組在年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病家族史、血糖、總膽固醇、三酰甘油、白細胞、紅細胞、血小板、血肌酐、血尿素氮、入院時心率、左室射血分數、體質指數等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 慢血流組與對照組臨床情況比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.2 兩組HAMA和HAMD評分比較 對照組HAMA及HAMD評分為(4.32±0.48)分與(4.97±0.72)分，低于慢血流組的(5.57±0.65)分與(6.42±1.01)分，且差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人HAMA 、HAMD評分分布比較 例(%)

2.2 不同慢血流支數亞組間HAMA和HAMD評分比較 對92例慢血流病人根據慢血流支數分為A組(冠狀動脈1支慢血流，43例)、B組(冠狀動脈2支慢血流，27例)和C組(冠狀動脈三支慢血流，22例)。3組HAMA評分及HAMD評分隨著慢血流癥狀的加重呈現出上升趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

2.3 冠狀動脈造影術前后兩組病人HAMA及HAMD評分情況 冠狀動脈造影術后兩組HAMA及HAMD評分均較術前升高，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表3 不同慢血流支數亞組間HAMA和HAMD評分比較(±s) 分

表4 冠狀動脈造影術前后兩組病人HAMA及HAMD評分變化(±s) 分

3 討 論

CSF可能導致急性冠狀動脈綜合征、心肌缺血，甚至心肌梗死，值得引起廣泛的重視[11]。已有研究證實焦慮抑郁等因素是冠心病(CHD)的獨立危險因素，同時抑郁也是其發生后危險性評估的一個獨立預測因素，尤其是針對急性冠狀動脈綜合征(ACS)的病人[12]與冠脈狹窄程度呈正相關[13]。早期CSF在平靜狀態下可無癥狀，但當病人運動量增加、情緒激動、應激反應等增加心肌耗氧時，就會出現心肌相對供氧不足，引起病人胸痛、胸悶等類似于心絞痛癥狀，而病人又無明顯心肌損傷、冠狀動脈狹窄證據，長期患病會逐漸造成心肌細胞纖維化、心肌重構等不可逆改變，因此，臨床加強對CSF發病機制及相關危險因素的研究有著重要意義。隨著冠狀動脈造影技術的普及和提高，越來越多的CSF證據被提出，因此研究焦慮抑郁狀態與CSF的相關因素是必需也是必要的。

焦慮抑郁對CSF的相關生理機制尚未完全闡明，就目前資料來看，焦慮癥是穩定型冠狀動脈疾病病人主要心臟事件的獨立預測指標[14]。本研究通過對心絞痛病人進行冠狀動脈造影，并根據結果將病人分為慢血流組和對照組，收集兩組病人一般情況并對兩組病人進行HAMA和HAMD評分，在兩組病人一般情況無明顯差異條件下(P>0.05)，發現慢血流組HAMA和HAMD評分均高于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)，慢血流組在高分區間內人數明顯多于對照組，焦慮抑郁可能是慢血流的相關危險因素，且隨著焦慮抑郁程度的加深，病人慢血流發病率升高，進一步證明焦慮抑郁與慢血流存在相關性。有文獻表明，焦慮抑郁與神經遞質五羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)和多巴胺(dopamine，DA)的功能障礙有關[15]。相關文獻曾提出抑郁癥病人存在5-HT功能低下[16]，有研究發現，焦慮癥病人血小板5-HT明顯多于抑郁癥病人和正常人[17]。在外周5-HT主要存在于血小板中，抑郁焦慮病人血小板的激活和聚集作用增強[18]，這可能是抑郁焦慮致冠脈慢血流的可能機制之一，血小板與CSF有密切關系[19-20]。另外抑郁癥病人下丘腦-垂體-腎上腺系統的過分激活[21]，導致交感神經的興奮性增高，血液循環中腎上腺素(epinephrine，E)、NE含量增加進而血管緊張素水平增加，微循環收縮，這也可能是抑郁焦慮致冠狀動脈慢血流的因素之一。還有研究表明抑郁焦慮病人血漿NO代謝及血小板內皮細胞NO合成下降[22]，使血管舒張功能受限，進一步導致血管內皮功能紊亂，血管緊張性增加這也可能是抑郁焦慮致冠狀動脈慢血流的因素之一。這與李祥廷等[23]的研究相一致，近年來研究發現抑郁病人炎癥因子C反應蛋白及白細胞介素-6水平明顯增高也可能與冠脈慢血流相關[7]。

本研究探討了焦慮抑郁評分與CSF的關系，焦慮抑郁評分隨著CSF病情加重呈升高趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。因本研究樣本量仍不夠大，可能存在選擇偏移，故這種現象可能是CSF病人病情更重、癥狀更明顯而導致病人的情緒變化，即CSF病后焦慮抑郁，也有可能是因為焦慮抑郁病人病情更重而引起的慢血流癥狀加重，目前機制尚不明確，有待進一步研究或擴大樣本量后再次進行相關研究。對比病人冠狀動脈造影術前后焦慮抑郁評分可見，術后病人焦慮抑郁評分均較術前升高，但差異無統計學意義(P>0.05)。病人焦慮抑郁較術前變化原因基本上可歸結為：擔心手術成功率及對機體的創傷；術后恢復情況；手術費用問題；疾病治療情況等相關問題。冠狀動脈術并不會影響病人焦慮抑郁程度，是安全有效的檢查，但術前應對病人充分談話，使病人減少不必要的擔心，增強信心并積極主動配合治療，知曉并理解術中及術后相關風險和行冠狀動脈造影術檢查的必要性。

綜上所述，焦慮抑郁狀態是CSF的相關危險因素，且焦慮抑郁狀態與CSF病情存在明顯正相關趨勢。但其相關機制有待進一步研究和探討。