醫保政策常識誤區真不少

文／韓全意

基本醫療保障工作是我國衛生健康事業的重點工作之一，與百姓生活息息相關。因此，無論是衛生健康工作者，還是老百姓，對醫保政策都非常重視。但在日常工作中，在醫改相關報道中，常常出現詞匯混淆和概念模糊，導致對醫改政策解讀不準確，影響了相關工作和待遇的落實。

醫保支付“制度”與“方式”

近年來，隨著國家對于各地醫保支付方式改革的探索，此類文章的數量大大增多，其中很多文章常將“醫保支付方式”和“醫保支付制度”這兩個概念混淆。

“醫保支付制度”和“醫保支付方式”二詞在醫改文件中都是高頻詞匯，例如2009年出臺的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中就有這兩個詞的描述。一直以來，并沒有權威人士或機構對這兩個詞進行準確和受到廣泛認可的定義。

個人認為，過去施行的新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險，現在施行的城鄉居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、大病保險等政策屬于醫保支付制度；而對于醫保支付方式，是指在制度內具體執行的方法，如按病種付費、按人頭付費、按床位付費、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按項目付費等。

在邏輯關系上，制度是管理方式的，方式是為落實制度服務的。如果制度的內涵不清楚，那方式的應用就會出問題。

以“兩險合一”為例。2016年1月，國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，推動兩種醫保支付制度的合并，這是制度層面的變化。目前，各省對于城鄉居民基本醫療保險制度的具體醫保支付方式則各不相同。從中可見，這是制度和方式之間區別的體現。

“醫療保障”與“醫療保險”不同

在醫保文章中，另一個常見問題是對“醫療保障”與“醫療保險”的區分不清。

1883年，德國帝國議會通過國家社會保障法案——《疾病保險法》，在世界上第一次推出了國家醫療保險。這部法案體現了醫療保險的四大特征：一是雇主和雇員必須繳納保費；二是醫療保險的保費繳納一定是強制性的；三是風險共擔機制；四是參保人在繳納醫療保險費用后，看病時仍需有一定金額的自付費用。

上述醫療保險四大特征在世界范圍內受到廣泛認可。通過這四大特征可以看到，醫療保險體現和強調的是個人責任。

醫療保險作為保險這一經濟契約關系中的一類，無論其保險人是國家還是私人，都應當體現保險屬性，即風險共擔特點。無論在何種情況下，醫療保險都應當體現個人責任，參保人自身必須要支付一定的費用才具有風險共擔行為。

在基本醫療保險中，保險行為的保險人應當是雇主，參保人應當是雇員。為了體現保險的個人責任，雖然國家可以幫助經濟上有困難的公民暫時繳納保險費用，但待其具有了一定的經濟能力后，仍應由雇主和雇員共同繳納保險費用。國家小微企業員工、自由執業人員、新業態從業者、農民等群體，自身既是雇主又是雇員，理論上應當自己繳納保險費用，國家可按照一定比例降低繳納費用，并享受相應檔次的保險待遇。

不同于醫療保險，醫療保障作為社會保障措施的一種，側重體現政府責任。比如，國家對于公民出臺公共衛生、優生優育等相關政策措施，保障國民基本健康權益；對于社會失業人群、工傷人群、五保戶等弱勢群體，政府出臺工傷保險、醫療救助、城鄉救助等相應政策從而保障其作為公民的基本權益。這些對于國民基本權益的政策保障中同醫療健康相關的部分是為醫療保障，屬于政府責任。

可見，醫療保障是一種公民權益，只要是國家的合法公民，就有權享受相關待遇。醫療保險則應體現個人責任，不應當成為公民福利，如果個人沒有繳費參保，就難以享受后續的醫療費用報銷權利。

對于“保險”與“保障”概念和特征的混淆，相關文章中“社會保險”“社會保障”“醫療保險”“醫療保障”等詞匯相互亂用的現象時有發生。部分地區的政府部門或媒體在宣傳報道時仍帶有“參加醫保后看病不花錢”的明示或暗示引導，將“免費醫療”等同于“免費醫保”，使百姓形成了錯誤的觀念和意識。當前，我國基本醫保的參保人個人風險共擔意識較低，國家承擔風險過高。事實上，理想狀態下，國家醫保應承擔醫療費用的75%，個人承擔20%～25%。如果個人承擔比例過高，則不能體現出國家醫保的保障機制特點，過低則會發生保險資金浪費的現象，不符合保險的風險共擔特點。

“實現全民醫保”不準確

在醫保文章中，還有一些誤用并非因為專業知識欠缺所致，而是由于對事實的了解不全面、不具體所致。

例如，一些文章經常提到，“我國實現全民醫保”。這種說法是不準確的，應為“我國基本實現全民醫保”或“我國已實現基本醫保制度全覆蓋”。

目前，我國參加基本醫保的人數約占總人口數的95%，尚有9000余萬人沒有參與國家各種形式的基本醫保。如中央國家機關公務員、解放軍和武警官兵、部分中短期在國外工作的中國公民，以及部分省份仍按照公費醫療的方式進行醫療費用報銷。所以，我國目前是國家基本醫保制度全覆蓋，但并未實現全民參與國家基本醫保。

此外，媒體報道中也常見將“醫改”的全稱寫為“醫療衛生體制改革”。事實上，“醫改”的全稱是“醫藥衛生體制改革”，這是《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中出現的固定詞匯。在該文件中，改革的內容不僅包含醫療的具體內容，更涵蓋了藥品的生產、流通、采購等，以及公共衛生、醫療救治、疾病預防控制等相關領域，是全行業的綜合全面改革。若誤用“醫療衛生體制改革”一詞，就縮小了醫改的覆蓋面。