美國養老服務發展經驗與啟示

□ 張孟強 任姍姍

人口老齡化是全球性問題，美國也存在養老金支出壓力大、養老服務資源供給不足、低收入群體保障服務覆蓋不到位等問題，完備的法律、誠信、保險制度為美國養老服務提供了有力支撐，其發展經驗值得借鑒。

一、構建多元化養老支付保障體系。資金保障和支付能力是養老服務體系建設的核心問題。美國養老金的主要來源包括：1. 全民性養老計劃，作為強制性社會保障金,是民眾從政府獲取的基本養老保障,是低收入老年人養老金的主要來源；2. 企業退休金計劃，是由雇員和雇主共同繳費的基金式養老保險；3. 個人退休計劃，是個人通過投資等方式為自己儲備養老金。以上計劃均有政府稅收政策支持，大約各占一般美國人退休收入的40%、40%、20%。健康養老保障主要通過醫療照顧制度和醫療補助制度來實現。未富先老、未備先老是我國的基本國情，相較美國，我國社會養老保險制度起步較晚，亟需建立基本養老保險、醫療保險、護理保險等多元支付體系，其中尤以建立長期護理保險制度為要，應整體設計、分步實施，先從職工長期護理保險做起，逐步向全民普惠過渡，同時鼓勵商業保險機構開發老年護理保險產品，提高長期護理服務支付能力，拉動養老服務業發展。

二、大力培育社會化養老服務主體。美國養老服務市場化程度高，營利性養老機構占70%以上，擁有6張以上的床位即可申辦家庭小型養老機構。提供養老服務的主要形式包括：1. 護理院，主要服務需要長期護理、短期康復或臨終關懷的老年人；2.老年公寓，主要服務生活能夠自理或半自理的老年人，側重于生活照料；3.日間照護中心，主要為老年人提供餐食、康樂活動、健康檢查等服務；4.家庭照護，主要為居家老年人提供上門服務；5. 養老社區，為健康且收入較高的55歲以上老年人提供中高端居住和配套服務。我國養老從來主要靠家庭解決，缺乏公共服務資源積累，社會化養老長期未引起足夠重視，面對嚴峻的人口老齡化形勢和社會服務需求，必須在加大公共投入同時，大力發展社會化養老，支持引導社會力量成為養老服務供給主體。鼓勵和支持不同所有制性質的單位和個人以多種方式建設養老服務設施、興辦養老服務組織。優化審批服務，降低社會力量參與養老服務的制度性成本。加大對社會興辦養老服務機構的政策支持，推進公辦養老機構社會化改革。引導養老服務組織優化服務質量，在更高水平上促進供需平衡。

三、政府保障特殊困難老年人養老。美國養老服務體系具有很強的層次性和針對性，既注重運用市場機制和發揮社會組織作用，又注重發揮政府在養老服務中的兜底保障和政策引導作用。對于無收入和低收入老年人，由聯邦政府和州政府合作提供醫療保險，各州政府制定醫療補助保險計劃并具體實施，包括設定貧困線和資產標準來確定申請人資格、保險涵蓋的醫療服務范圍、醫療費用支付等，保障低收入老年人享有基本醫療和養老服務。養老具有經濟產業和民生保障雙重屬性，既要遵循市場經濟規律，又要重視并切實履行政府責任，在支持發展社會化養老同時，履行好保障困難老年人養老的兜底責任。一方面，加強保障型養老服務機構和設施建設，直接為生活困難老年人或重度殘疾人提供無償或低償養老服務；另一方面，建立政府購買兜底養老服務制度，保障困難群體基本養老。

四、促進居家養老服務供需精準對接。社區居家養老是絕大多數老年人的現實選擇，也是國際養老服務發展主流。美國通過評估機構考察老年人日?；顒又笜耍b定其生活自理能力和服務需求，依托醫院和專業護理服務機構提供陪伴、家務、個人護理、健康引導、專業護士、用藥管理等居家養老服務。大致可分為：1. 生活自理型服務，主要面向年齡70至80歲之間、生活能夠自理的老年人；2. 生活協助型服務，主要面向80歲以上、沒有重大疾病但生活需要照顧的老年人；3. 特殊護理服務，主要面向有慢性疾病的老年人、術后恢復期老年人及失憶失智老年人；4. 持續護理服務，主要面向失能和半失能老年人。這種服務細分、供需匹配、精準對接值得我們借鑒，建立統一的養老護理需求評估體系，精準了解老年人的照護需求和失能等級，精準匹配服務，引導居家養老服務專業化、精準化發展。

五、醫養健康深度結合融合發展。在美國，不論以何種商業模式介入養老服務，康復、護理、保健等醫養結合專業能力，均構成養老服務核心內容。這里的“醫”是大健康的“醫”，著眼的是老年人全方位綜合性健康養護，既關注老年人的生理健康，也關注老年人的適老環境、社會交往、社會支持、情緒狀態、精神慰藉等。我國業內對于醫養結合的認知理解和服務提供還有很大差距。要促進健康老齡化，真正實現醫養結合，就必須立足全生命周期，從疾病預防、健康管理、體檢醫療、康復護理、臨終關懷全過程、全鏈條地給予老年人支持，立足生活空間全覆蓋，從適老環境改造、藥物管理、家庭支持、社會交往、心理慰藉等全方位、無盲點地給予老年人關懷，中醫藥健康服務大有作為。

六、推行嚴格規范的閉環監管。監管是養老服務質量安全的重要保障，是政府的核心責任。1997年美國政府實行養老服務機構準入及報告制度，加州法案第22條規定，轄區內所有養老機構都要接受社會服務部監管，要求養老機構記錄老年人生活狀況，一旦發生緊急事故，須限時報送家屬、醫生、政府檢查官和老年人事務管理處。美國衛生部醫療保險和醫療救助中心發布實施了養老服務機構標準，各養老協會、企業、機構等也都有各自的服務標準。美國設有老年人事務管理和服務評估機構，針對老年人的個性差異和不同需求，選擇提供合適的護理設施和護理方式，并通過評估、實施、再評估來保證服務質量。目前我國養老服務標準體系尚未建立，國標、行標、地標呈碎片化狀態，專業有效的養老服務質量評價尚在探索，應巧借“他山之石”，把先進經驗轉化為務實有效的具體措施，特別是國家取消設立養老機構行政許可后，必須加強事中事后監管，確保養老服務質量安全。

七、重視現代信息技術的推廣應用。當今時代，包括養老內的任何行業領域都必須與互聯網結合。美國基于物聯網、室內網絡、云平臺的健康監護服務系統，借助“養老”和“健康”綜合服務平臺，將醫療服務、運營商、服務商、個人、家庭連接起來，平臺將資源和老年人需求進行有效對接，滿足老年人的不同服務需求，如跟蹤定位老年人的位置、感應摔倒功能、根據老年人的血糖情況進行助餐點餐等，這些已在美國家庭和養老機構中得到較為廣泛的應用。我國信息化應用于養老服務尚處在分散存在、不成系統、互不鏈接的狀態，需要進一步完善和集約化。應強化政府主導，加快醫養結合數據庫和信息服務平臺建設應用，鋪設線下服務網絡，支持養老智能化新產品新技術的研發應用，讓智慧安防、智慧健康、智慧通訊、穿戴設備等智慧養老解決方案惠及更多老年人。

八、重視養老服務隊伍專業化建設。美國非常重視養老服務的專業化水準和對老年人的愛心，養老護理人員需經過正規職業培訓和考試后才能取得執業證書，加州規定養老院院長必須經過80小時訓練、考試合格后才能取得資格證書。美國志愿服務氛圍濃厚，對專業養老服務形成有力補充，絕大多數醫科大學招生都有明文規定，申請入學的學生必須在醫院或養老機構做過一定時數義工，否則不予錄取。我國取消養老護理員職業資格考試制度后，要保障養老服務質量，應當建立更符合市場需求的專業隊伍，整合各方資源，支持院校發展老年服務相關專業課程，培養熟知養老行業法律法規、熟悉養老機構管理模式、了解養老運營業務流程、懂得養老服務質量控制的行業領軍人才，建立養老護理員免費職業培訓、職業技能鑒定制度和職業晉升通道，促進養老服務專業化高質量發展。