自主呼吸鍛煉對穩定性冠心病患者心率變異性和心肌氧耗的影響

鄔青 汪小華 黃慧 鄒炎

(蘇州大學 1附屬第一醫院心內科，江蘇 蘇州 215002；2附屬第二醫院心內科)

目前，我國冠心病發病率逐年升高，其中最常見的類型為穩定性冠心病，且趨于年輕化，嚴重影響人們的生活質量和生命安全〔1〕。因此，采取有效措施防止疾病復發或加重，做好二級預防，對這類人群十分重要。大量研究〔2～4〕證實，冠心病可導致心臟自主神經系統功能紊亂，表現為交感神經過度活躍，迷走神經興奮性降低，從而出現惡性心律失常、心臟猝死等并發癥，甚至危及生命。目前臨床缺乏評定自主神經功能的直接指標〔5〕，心率變異性(HRV) 是近年來發展起來的一項無創性定量評價自主神經功能的新方法〔6〕，能分析逐個心動周期的細微時間變化及其規律。呼吸是HRV的一個重要影響因素，呼吸的深度和頻率幾乎影響HRV的每一個層次〔7〕,深而慢的呼吸可以改善心臟的自主神經系統調節功能，提高人體適應能力〔8〕。

自主呼吸鍛煉(VBE)是指在不使用輔助儀器或設備的前提下，受訓者主動按照一定的呼吸模式(頻率、深度、呼氣/吸氣時間比、胸式/腹式等)進行訓練的一種調整呼吸行為的治療或康復方法〔9〕。作為生活行為干預的方式之一，VBE成為冠心病綜合康復的一個新途徑，是近年來的研究熱點之一，目前已應用于慢性阻塞性肺疾病〔10〕、急性冠脈綜合征〔11〕、慢性心力衰竭〔12〕的康復治療。本研究對穩定性冠心病患者實施3個月的VBE，為穩定性冠心病患者的康復備用策略提供直接證據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用階梯設計、隨機對照研究方法，通過便利取樣選取2016年6～9月蘇州市某三級甲等醫院心內科門診診治的穩定性冠心病患者作為研究對象。樣本量確定按照兩獨立樣本均數比較的樣本含量估計公式〔13〕，并考慮到20%的樣本流失率，最終確定選取70例患者。所有患者簽署知情同意書。納入標準：①穩定性冠心病患者；②心率(HR)>60次/min；③自愿參加本研究；④現居住在蘇州市內；⑤神志清楚、思維正常、無溝通障礙。排除標準：①已進行或隨訪中進行血運重建者；②合并心律失常；③伴慢性呼吸系統疾病；④伴嚴重肝腎疾病；⑤有嚴重認知功能障礙、精神疾病及不配合檢查者。收集基線資料后，根據隨機數字表分為實驗組35例和對照組35例。兩組性別、年齡、職業、文化程度、飲食習慣、收入情況、睡眠、吸煙飲酒史、HR、SBP、DBP、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、體重指數(BMI)、空腹血糖(GLU)等一般資料和臨床指標差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法 第一階梯，對照組實施常規健康宣教，實驗組在常規健康教育的基礎上進行12 w VBE。VBE指導：進行VBE前，讓患者休息5 min，在溫度適宜、通風良好的室內進行，采取舒適姿勢(仰臥、靜臥、站立均可，推薦靜坐)，伸直頭部和背部，放松全身。吸氣時默數1 001～1 004，呼氣時默數1 001～1 006，盡量延長呼氣和吸氣時間，使呼吸頻率盡量控制在6次/min。練習時指導患者配合腹式呼吸，加深呼吸深度(吸氣時腹部抬起，呼氣時腹部下陷)。練習時間：每天總時間>30 min，可分次完成，但每次時間>10 min，練習頻率每周至少5次〔14〕。練習注意事項：整個過程采用鼻吸鼻呼的方式進行，練習強度以不出現屏氣及身體任何不適為宜。練習中若身體出現不適，可休息片刻，如無不適可再繼續練習。在患者學習VBE過程中，研究者及時評估患者的練習是否正確并糾正錯誤的呼吸方式。第二階梯，在第一階梯實施結束后給予對照組同樣12 w的VBE，觀察鍛煉前后各項指標差異。

1.3隨訪 每個階梯隨訪3個月。第1個月每周1次，以后每月1次，直至3個月。第1次為家庭訪視，主要評估患者VBE掌握情況，以后采取電話隨訪。電話隨訪每次5～10 min，如有問題咨詢可酌情延長通話時間；家訪應與患者提前預約時間，約30 min。

1.4主要觀察指標 分別觀察鍛煉前后HRV、心肌氧耗、HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等臨床指標。HRV采用普遍推薦的24 h時域分析指標〔15〕。采用十二導動態心電圖儀(TLC5000)，檢測HRV時域指標，包括24 h連續正常RR間期的標準差(SDNN)、24 h每5 min連續正常RR間期平均值的標準差(SDANN)、24 h內全部RR間期差值的均方根(RMSSD)、24 h相鄰兩個正常RR間期差值大于50 ms的個數占竇性搏動的百分比(PNN50)、24 h每5 min RR間期標準差的平均值(SDNNindex)。以心率收縮壓乘積(RPP)作為估計心肌氧耗量的指標，乘積越小，患者的病情越穩定〔16〕。

1.5統計學分析 采用SPSS17.0軟件行t檢驗。

2 結 果

2.1VBE對HRV的影響 在第一階梯研究結束時，實驗組SDNN、SDANN、SDNNindex與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)；實驗組自身鍛煉前后比較，SDNN、SDANN顯著提高(P<0.01)，SDNNindex明顯提高(P<0.05)；對照組第一階梯研究結束時與基線相比HRV各指標差異無統計學意義(P>0.05)，第二階梯研究結束時，對照組HRV各項時域指標與鍛煉前差異有統計學意義(P<0.01，P<0.05)，且接近實驗組VBE后水平。見表2。

表2 實驗前后兩組HRV比較

與本組鍛煉前比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與實驗組12 w比較：3)P<0.05；表3同

2.2VBE對心肌氧耗的影響 12 w后，實驗組VBE低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。VBE后實驗組RPP較鍛煉前顯著降低(P<0.01)；12 w時，對照組RPP與基線相比差異無統計學意義，鍛煉24 w后RPP顯著降低(P<0.01)。見表3。

2.3其他指標 兩組12 w后 HR、SBP、DBP、TC、TG、HDL、LDL、GLU等臨床指標比較見表4。

表3 鍛煉前后心肌氧耗組間比較

表4 12 w后兩組臨床指標比較

3 討 論

2014年美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協會(AHA)指出〔17〕，藥物治療和生活方式的管理是控制或延緩穩定性冠心病進展，減少并發癥和死亡率的關鍵。VBE屬于生活方式干預的方法之一，可以成為冠心病綜合干預的綠色途徑。Dixhoorn〔18〕研究發現，心梗患者進行為期5 w的呼吸鍛煉聯合運動康復降低心率的效果優于僅運動康復組，但該研究未能觀察自主神經的功能變化；Westerdahl等〔19〕研究顯示，2 w呼吸鍛煉降低了冠心病患者的SBP，對HR及DBP則無影響，可能與干預時間較短有關；黃慧〔20〕研究發現，1個月VBE可降低冠心病PCI術后患者的HR和SBP，對DBP無效。

HRV是一項無創監測心臟自主神經功能的有效工具，對病情判斷，如心臟性猝死預測、急性心梗后危險性評估等具有實用價值；因受交感神經和迷走神經相互調節及制約，從而發生波動。本研究結果顯示，12 w的VBE對患者迷走神經緊張性起了正向調節作用，HRV、心肌氧耗具有顯著性改變。程明等〔21〕研究報道冠心病患者早期可出現HRV頻域指標SDNN和SDANN降低。SDNN、SDANN數值越大，HRV越大，反映迷走神經功能正常；數值越小，HRV越小，反映迷走神經功能不同程度損傷〔22〕。本研究實驗組通過VBE使交感/迷走神經平衡移向迷走神經，改善了HRV水平。RPP可間接反映心肌氧耗量，冠心病患者RPP過度升高易增加心肌缺血的發生率。通過VBE，實驗組RPP水平顯著低于對照組，表明VBE可使心肌氧耗水平較低。第一階梯結束時，兩組除TG、HDL、LDL外，其他臨床指標差異均有統計學意義，尤其是SBP，這與黃慧〔20〕研究結果一致。VBE可降低靜息HR，降低交感神經張力，使血壓降低，故對合并高血壓的穩定性冠心病患者，可在藥物治療基礎上采取VBE，進一步高效地控制血壓。至于兩組血脂水平差異不明顯，可能原因為一方面目前人們已經普遍認識到血脂異常在冠心病發展過程中的重要作用，另一方面臨床上對于冠心病降脂治療較為重視，所以兩組血脂水平都得到一定控制。

綜上所述，通過對穩定性冠心病患者開展3個月的VBE，調節了患者自主神經功能，使HRV增加，心肌氧耗降低。當然影響HRV的因素很多，如性別、年齡、藥物治療等，本研究盡量排除其他因素的影響，結果提示VBE對于維護心臟自主神經均衡性是有利的，可以提高心臟耐受刺激的能力。