“三社聯動”模式對腦卒中患者社區康復的療效

劉宇 劉鈞鈞 金建平

(上海市楊浦區延吉社區衛生服務中心，上海 200093)

腦卒中在造成60歲以上人群死亡的原因中占第1位〔1〕。腦卒中最主要的負擔是慢性失能而不是死亡，我國近年每年新發腦卒中約200萬人，其中70%～80%因病致殘〔2〕。有效的康復治療是預防腦卒中后功能缺損的最有效方法〔3〕。另外，現代康復理論及大量實踐證明，腦卒中后有效正確的康復功能訓練能夠加快機體功能恢復進程，減輕功能殘疾，節約社會資源〔4〕。“三社聯動”是以“社區街道政府、社區衛生服務中心、社會公益組織(社工)”互動、互助的方式形成聯動機制，對社區內的腦卒中患者進行康復干預。相比于傳統康復模式，“三社聯動”著重以社區康復為主，合理利用醫療及社會資源。本研究探討在家庭醫生團隊帶領下的“三社聯動”模式對腦卒中患者進行社區康復的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015～2016年上海市楊浦區延吉社區或社區衛生服務中心門診符合入組條件的患者，納入標準：①均符合1995年第四屆全國腦血管疾病學術會議制定的腦卒中診斷標準，并經頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實；②病程>6個月；③意識清楚；④簽署知情同意書；⑤美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能3級以上。排除標準：①腦室和蛛網膜下腔出血；②嚴重臟器功能不全；③嚴重認知功能障礙；④精神疾病及影響患者肢體活動的其他嚴重疾病；⑤明顯失語。按隨機數字表法將80例患者分成干預組和對照組各40例。兩組性別、病程、性質、合并疾病方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2研究方法 對照組采用基本藥物治療和家庭康復干預。藥物治療遵循《中國缺血性腦卒中和短暫性缺血發作二級預防指南2014》〔5〕予腦卒中二級預防治療(包括抗血小板、保護內皮等)及對癥治療。家庭康復訓練方法：患者入社區后第1個月，重點是基本日常生活活動能力訓練，包括學習正確的穿脫衣褲和鞋襪方法、床椅轉移、輪椅轉移、借助輔助工具行走、使用輔助器材進餐、洗臉、刷牙、梳頭等訓練；上述訓練每次20～30 min，以患者不疲倦為宜。第2個月訓練一些簡單家務，訓練戶外行走、參加社會活動等。第3個月進行鞏固訓練。干預組在基本藥物治療的基礎上采用“三社聯動”模式，由家庭醫生團隊在指定社區場所給予綜合康復治療，具體包括：①健康宣教：每周舉辦健康教育講座，內容包括腦卒中后二級預防、家庭護理、康復過程、飲食調理、心理疏導等12個講座，地點固定在社區街道，與街道工作人員協作宣傳。②針對患者具體情況進行飲食、生活、體育鍛煉方面的指導，方法同對照組，由康復醫生、社區志愿者及患者家屬參與完成，每月1次。③康復治療：家庭醫生在康復醫生的指導下對患者進行功能評定，制定個體化的康復訓練方案〔6〕。社區醫生每個療程結束進行日常生活活動能力(ADL)評定，并檢查訓練執行情況，及時進行調整。同時給社區護士和社工培訓，以護士監督、“上海新途社區健康促進社”社工干預為主。④作業治療：方案每月更換，每次訓練45 min(包括準備活動)，5次/w，4 w為1個療程，共3個療程〔7〕。

表1 兩組一般情況比較

1.3評定方法 干預前、干預后3個月采用社會回歸等級(共分4級，等級越高功能狀態越好)、生活質量量表(SS-QOL)〔8〕及抑郁自評量表(SDS)〔9〕評定療效；參與評定的醫師均參與專業培訓并合格，同一個患者干預前和干預后由不同醫師評定。SDS共20道題目，分為正向計分和反向計分兩種類型，>50分為抑郁狀態。SS-QOL采用5級評分制，得分越高說明健康狀況越好。

1.4統計方法 采用SPSS18.0軟件進行秩和檢驗、獨立樣本t檢驗、配對t檢驗。

2 結 果

治療后兩組社會回歸等級均較治療前改善，且干預組明顯優于對照組(P=0.03)，見表2。治療后兩組SS-QOL評分及SDS評分均較治療前顯著改善(P<0.01)，且干預組明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組前后社會回歸等級比較(n,n=40)

表3 兩組治療前后SS-QOL、SDS評分分,n=40)

與對照組比較：1)t=3.69，P<0.05；2)t=4.73，P<0.05

3 討 論

目前上海地區的區縣級醫院床位周轉較快，床日費用也較護理院和社區衛生服務中心高〔10〕。另外，我國由于醫療資源有限，康復醫療還存在著較大的缺口〔11〕。如何使腦卒中患者能夠早期持續地進行康復治療，早日回歸家庭與社會，已成為我國亟待解決的公共衛生問題。所以不管從社會經濟還是家庭負擔角度考慮，社區已成為腦卒中患者康復治療的一個主要場所〔12〕，探索適合我國國情的社區康復治療模式成為社會必須。近年上海各區縣紛紛開始著手家庭醫生制工作試點，提出要強化“上下聯動”，完善分工協作機制〔13，14〕。注重公立醫院、社會力量與基層醫療衛生機構、家庭醫生之間的分工協作，強化服務協同，為了克服家庭醫生制工作缺乏社會參與和社會認同的瓶頸問題，應引入社會資本〔15〕。康復在國外已發展多年，借鑒較成熟的國外社區康復模式〔16〕，結合國內已經有成效的社區模式，本中心探索“三社聯動”模式，聯合社區街道、社區衛生服務中心、社會機構對腦卒中患者進行康復干預。此模式能提高社區居民參與的積極性，減少醫療資料浪費，減輕腦卒中家庭負擔。本研究顯示，經過“三社聯動”模式3個月的干預后，患者SS-QOL評分明顯增高，SDS評分明顯降低，社會回歸等級增高。究其原因：①“三社聯動”模式通過對腦卒中患者加強訓練，對家屬進行健康宣教和康復指導，能夠有效地提高患者生活能力〔17〕。報道證實，通過家庭醫生康復團隊的干預可以有效地提高腦卒中患者的運動功能和ADL〔18〕。規范有效的康復訓練能促進患者形成主動康復的意識和堅持康復的耐心，逐步形成良性循環；在保證指導患者正確康復的家庭功能鍛煉中，患者的生活可以得到家屬的照顧、情感得到家屬的支持、形成共同對抗疾病的氛圍，康復的依從性提高，而功能鍛煉等康復的效果取決于患者依從性〔19〕。②腦卒中后抑郁是腦卒中最常見的并發癥，影響腦卒中患者社會功能，降低生存質量，延緩神經功能恢復，降低康復效果，并增加腦卒中患者死亡〔20〕。長期固定的場所、社會關懷及健康宣教，在一定程度上為患者提供安全感，提升克服困難的信心，減少抑郁的發生，改善抑郁狀態。另外，社區街道政府、社區衛生服務中心、社會公益組織的介入，可以減輕照護者的負擔，研究顯示，照護者對抑郁狀態有影響〔21〕。而定期的健康宣教使患者如實了解自己的病情，降低自我感受負擔水平〔22〕。通過“三社聯動”改善患者的抑郁狀態，對功能恢復及社會回歸具有正向影響。③“三社聯動”模式除了有醫護人員的參與，還有來自社會的社工參與，患者在互相交流中容易產生共鳴，逐漸產生認同感和歸屬感，這一過程也是患者回歸社會的過程。社會支持是腦卒中患者心理康復的一個重要條件，來自家庭、社會的包容和支持可增強患者的自信心，促進其主觀回歸社會及家庭的信心和動力〔23〕。報道顯示，社區綜合干預能夠有效地改善腦卒中患者的抑郁狀況，改善患者長期預后，減少腦梗死復發〔24〕。

綜上，“三社聯動”能夠改善腦卒中患者日常生活能力，改善抑郁狀態，增強自信心及對回歸社會的積極性，促進患者早日康復回歸社會。