99mTc-MDP全身骨顯像對(duì)單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)菒盒圆∽兊脑\斷價(jià)值

關(guān)子易 薩日 劉丹妍

(1山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；吉林大學(xué)第一醫(yī)院 2核醫(yī)學(xué)科；3放射科)

膝關(guān)節(jié)及周?chē)遣∽冊(cè)?9mTc-亞甲基二磷酸鹽(MDP)全身骨顯像中表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性放射性濃聚。單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)遣∽兂搜装Y之外，腫瘤占主要部分，需要手術(shù)治療。因此，對(duì)單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)遣∽儨?zhǔn)確診斷具有重要臨床意義。99mTc-MDP全身骨顯像診斷單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)遣∽內(nèi)狈沧R(shí)，有關(guān)99mTc-MDP全身骨顯像對(duì)骨骼病變放射性濃聚程度半定量分析的研究較少，單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)遣∽兎派湫詳z取程度半定量分析的研究尚未見(jiàn)。本文主要分析99mTc-MDP全身骨顯像對(duì)單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)菒盒圆∽兊脑\斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2012年至2015年在吉林大學(xué)第一醫(yī)院?jiǎn)蝹?cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)菒盒圆∽?5例患者(男6例，女9例，平均年齡63歲)為惡性病變組，均行組織病理學(xué)證實(shí)。同期15例單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)橇夹圆∽兓颊?男10例，女5例，平均年齡69歲)為良性病變組，均經(jīng)化驗(yàn)檢查或其他影像學(xué)檢查高度診斷良性病變，并抗炎或激素治療后行12～36個(gè)月隨訪均好轉(zhuǎn)。惡性病變組和良性病變組共30例患者的健側(cè)膝關(guān)節(jié)為對(duì)照組。

1.299mTc-MDP全身骨顯像 按患者體重由肘靜脈注射99mTc-MDP 740～925 MBq(北京原子高科股份有限公司提供，放化純度>95%)；患者于注射后4～6 h排空膀胱，行全身骨顯像。顯像儀器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Millennium VG單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)儀，配低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140 keV，能窗20%。定性分析：圖像采集結(jié)束后由2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片，單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)浅霈F(xiàn)異常放射性濃聚為陽(yáng)性。定量分析：于前位相勾畫(huà)患側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)遣∽儾课患敖?cè)膝關(guān)節(jié)相應(yīng)部位感興趣區(qū)間(ROI)，測(cè)量最大放射性攝取值，分別對(duì)良性病變組、惡性病變組和對(duì)照組放射性攝取值進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果 15例惡性病變中包括骨肉瘤5例，滑膜肉瘤2例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例，纖維肉瘤1例，黏液性纖維軟骨肉瘤1例，低度惡性梭形細(xì)胞瘤1例，侵襲性骨巨細(xì)胞瘤1例，轉(zhuǎn)移癌2例，穿刺病理提示惡性。15例良性病變中1例行手術(shù)，病理為滑膜囊腫伴感染。

2.299mTc-MDP全身骨顯像表現(xiàn) 惡性病變組和良性病變組病變分布特點(diǎn)見(jiàn)表1。惡性病變組中：80%病變較大，呈團(tuán)塊狀類(lèi)圓形、楔形、不規(guī)則形分布；73.3%病變累及雙側(cè)骨皮質(zhì)，引起膝關(guān)節(jié)腫脹，較對(duì)側(cè)增粗；66.7%病變中膝關(guān)節(jié)間隙顯示不清；20%病變放射性濃聚中伴有放射性缺損或減低區(qū)；13.3%病變伴有關(guān)節(jié)畸形。良性病變組中：73.3%病變較小，呈點(diǎn)狀、小類(lèi)圓形或條狀分布；僅20%病變累及雙側(cè)骨皮質(zhì)，引起膝關(guān)節(jié)腫脹；5.7%病變中關(guān)節(jié)間隙顯示不清；5.7%病變中伴有放射性減低區(qū)。

表1 99mTc-MDP全身骨顯像表現(xiàn)(n,n=15)

2.3膝關(guān)節(jié)及周?chē)遣∽冏畲笊湫詳z取值 惡性病變組最大放射性攝取值為(211.85±4.67)，良性病變組最大放射性攝取值為(106.64±9.64)，對(duì)照組最大放射性攝取值為(40.52±9.13)。骨惡性病變組與良性病變組最大放射性攝取值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.97，P<0.05)，惡性病變組、良性病變組與對(duì)照組最大放射性攝取值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.181、-3.297，均P<0.05)。

3 討 論

單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)菒盒圆∽兩僖?jiàn)，主要病理類(lèi)型有骨肉瘤、滑膜肉瘤、轉(zhuǎn)移癌等〔1，2〕。膝關(guān)節(jié)是人體的重要稱(chēng)重關(guān)節(jié),一旦受損后果嚴(yán)重，影響患者的生活質(zhì)量；另一方面，膝關(guān)節(jié)惡性病變惡性度較高，需要盡早手術(shù)治療。因此防止關(guān)節(jié)畸形、致殘，早期診斷膝關(guān)節(jié)病變對(duì)臨床具有重要意義〔3〕。

膝關(guān)節(jié)疼痛的患者選擇99mTc-MDP全身骨顯像意義較大，在一次進(jìn)行全身掃描而不增加額外的輻射劑量下，可以觀察全身骨骼情況，全面了解有無(wú)其他骨病變及有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況〔4〕。99mTc-MDP全身骨顯像靈敏度較高，可以早期發(fā)現(xiàn)病灶。本研究發(fā)現(xiàn)99mTc-MDP全身骨顯像對(duì)診斷單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)橇紣盒圆∽冎芯哂幸欢ㄒ饬x。

單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)菒盒圆∽?9mTc-MDP全身骨顯像時(shí)累及范圍較大，多表現(xiàn)為放射性濃聚呈類(lèi)圓形、楔形或不規(guī)則形，累及關(guān)節(jié)面腫脹，呈較健側(cè)明顯增粗，關(guān)節(jié)間隙顯示不清，部分伴有關(guān)節(jié)畸形。惡性病變中放射性分布不均勻伴有放射性缺損或減低區(qū)。本研究中惡性病變中有2例表現(xiàn)為環(huán)形放射性攝取增高，中心區(qū)大部分放射性攝取缺失，病理證實(shí)均為惡性纖維組織細(xì)胞瘤；另有1例表現(xiàn)為團(tuán)片樣放射性攝取增高，中心區(qū)小結(jié)節(jié)樣放射性攝取缺失，病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌。杜昕等〔5〕對(duì)四肢骨腫瘤及腫瘤樣病變放射性分布特點(diǎn)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)中心區(qū)放射性攝取減低或缺損區(qū)主要出現(xiàn)在骨巨細(xì)胞瘤、尤文氏肉瘤、纖維肉瘤及骨轉(zhuǎn)移癌等病理類(lèi)型中。惡性病變通常體積較大，尤其肉瘤類(lèi)病變，通常直徑>5 cm〔6〕。惡性病變中放射性缺損提示病變中心伴有壞死、缺氧，周?chē)∽內(nèi)杂胸S富的血供，具有外侵傾向?qū)е逻吘壊还饣ＯリP(guān)節(jié)及周?chē)遣∽兎派湫詳z取呈環(huán)形增高，灶中大部分放射性攝取缺失時(shí)應(yīng)給予重視〔7〕。

膝關(guān)節(jié)及周?chē)橇夹圆∽儼ò朐掳宀∽儭⑾リP(guān)節(jié)韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨退行性病變等〔8〕。在99mTc-MDP全身骨顯像中炎性、退行性、創(chuàng)傷性病變均可以引起放射性濃聚，而局部伴有囊腫性病變時(shí)放射性減低或缺失。膝關(guān)節(jié)及周?chē)蔷窒扌粤夹圆∽儠r(shí)99mTc-MDP全身骨顯像病變清晰，放射性分布較均勻，表現(xiàn)為局限性放射性濃聚呈結(jié)節(jié)樣、條片樣及斑點(diǎn)樣，關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙受累少見(jiàn)，中心區(qū)放射性減低或缺損區(qū)少見(jiàn)。但良性病變中急性炎癥反應(yīng)期或外傷后伴有感染等并發(fā)癥時(shí)可以表現(xiàn)為放射性濃聚范圍較大，關(guān)節(jié)面受累。本研究中1例病理證實(shí)為膝關(guān)節(jié)滑膜囊腫伴感染表現(xiàn)為放射性濃聚范圍>3 cm，呈團(tuán)塊狀，累及雙側(cè)骨皮質(zhì)，關(guān)節(jié)受累。

99mTc-MDP全身骨顯像中，放射性濃聚程度與骨的局部血流量、無(wú)機(jī)鹽代謝更新速度及成骨細(xì)胞活躍的程度有關(guān)。因此當(dāng)某些骨骼部位發(fā)生病理性改變時(shí)，如炎癥、腫瘤、骨折等，均可以引起局部血流灌注、代謝和成骨過(guò)程發(fā)生變化。本研究中，對(duì)單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)钱惓７派湫詳z取病變，采用感興趣區(qū)間的最大放射性攝取值進(jìn)行半定量分析，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)及周?chē)橇肌盒圆∽兎派湫詳z取均較正常對(duì)照組放射性攝取高。另外，在本研究中惡性病變放射性攝取程度較良性病變組高。本研究由于病例數(shù)量較少，對(duì)于最大放射性攝取值在單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)橇紣盒圆∽冭b別診斷中的意義需要擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。

平面99mTc-MDP全身骨顯像存在一定的不足。膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，除了關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊之外還具有各種輔助結(jié)構(gòu)，如半月板、韌帶、血管、脂肪墊等。平面99mTc-MDP全身骨顯像不能顯示具體解剖結(jié)構(gòu)，相鄰組織結(jié)構(gòu)關(guān)系不明確。另外，導(dǎo)致骨骼放射性攝取異常分布原因很多，99mTc-MDP全身骨顯像特異度較差〔9〕。隨著SPECT/CT的廣泛應(yīng)用，將提高99mTc-MDP全身平面骨顯像的診斷效能。99mTc-MDP全身骨顯像診斷單側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)橇紣盒圆∽儠r(shí)需要結(jié)合病史、化驗(yàn)檢查及其他影像資料。在診斷原發(fā)性骨腫瘤或轉(zhuǎn)移時(shí)，詢(xún)問(wèn)有無(wú)惡性腫瘤病史，腫瘤標(biāo)志物有無(wú)異常；在診斷良性病變時(shí)查看血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率及風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)。超聲、CT、磁共振成像(MRI)對(duì)于膝關(guān)節(jié)病變具有重要診斷意義。超聲檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)囊性病變具有明顯優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為無(wú)包膜的無(wú)回聲區(qū)或漂浮黏稠點(diǎn)狀回聲〔8，10〕；CT、MRI可以清晰顯示骨性結(jié)構(gòu)，還可以觀察到關(guān)節(jié)囊、韌帶及半月板累及程度，多層面成像可以清楚觀察到腫瘤與肌肉、血管及神經(jīng)之間的關(guān)系〔11〕。