中國(guó)醫(yī)院來(lái)源老年人群抑郁檢出率的Meta分析

韓進(jìn)美 王子云 楊蘭 駱超

(1貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州 貴安 550025；2貴州航天醫(yī)院)

隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)重〔1〕，老年疾病防治問(wèn)題已經(jīng)引起社會(huì)各界的高度重視。抑郁情緒是老年慢性病患者常見(jiàn)的不良心理狀態(tài)，嚴(yán)重影響老年人精神健康與生活質(zhì)量〔2〕，但在臨床上往往被忽視從而得不到診治〔2〕。國(guó)內(nèi)外一系列基于醫(yī)院的調(diào)查表明，老年住院患者抑郁的檢出率明顯高于健康老年人，且發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)性越來(lái)越高〔3，4〕。但我國(guó)有關(guān)醫(yī)院來(lái)源老年人抑郁檢出率的研究較分散，缺乏對(duì)整體情況的描述和分析。因此，本研究擬通過(guò)對(duì)醫(yī)院來(lái)源老年人群抑郁情況的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)梳理，為醫(yī)務(wù)工作者和研究者提供一個(gè)相對(duì)全面的參考。

1 材料和方法

1.1研究對(duì)象 將“老年人”、“抑郁”、“患病率”等作為主題詞和關(guān)鍵詞組合成專(zhuān)業(yè)檢索詞，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、重慶維普VIP文庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，輔助采用文獻(xiàn)追溯法盡可能查找到詳細(xì)的資料。

1.2資料選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①2016年9月30日前在國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表，文種為中、英文的文獻(xiàn)；②研究對(duì)象來(lái)源于醫(yī)院，且居住在中國(guó)、年齡≥60歲的老年人；③研究設(shè)計(jì)為現(xiàn)況研究；④文章的主要內(nèi)容涉及老年人抑郁癥的檢出率，且有清楚準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；⑤研究質(zhì)量為中、高質(zhì)量的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②綜述、評(píng)論、個(gè)案及講座；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或體外實(shí)驗(yàn)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究；④聯(lián)系作者仍不能獲得老年人抑郁檢出率原始數(shù)據(jù)的研究。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)對(duì)觀察性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的推薦〔5〕，對(duì)橫斷面研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)條目，分別用“是”、“否”及“不清楚”作答，并按得分進(jìn)行評(píng)價(jià)，8～11分為高質(zhì)量，4～7分為中質(zhì)量，0～3分為低質(zhì)量〔6〕。

1.4數(shù)據(jù)分析 根據(jù)要求對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理，計(jì)算老年人群抑郁合并檢出率，再根據(jù)性別、合并的軀體疾病及病種數(shù)等人口學(xué)特征及不同的抑郁檢測(cè)量表等進(jìn)行分層或亞組分析，運(yùn)用Rgui3.3.2軟件進(jìn)行Meta分析，研究間異質(zhì)性分析使用Q檢驗(yàn)，并評(píng)估異質(zhì)性的大小。異質(zhì)性的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.1，根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)，I2>50%表示存在異質(zhì)性〔7〕。為綜合探究異質(zhì)性的來(lái)源，本研究運(yùn)用Meta回歸模型，納入回歸分析的變量包括量表類(lèi)型、女性所占比例、高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等疾病所占的比例及合并1種軀體疾病所占的比例。

1.5質(zhì)量控制 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取、數(shù)據(jù)分析等整個(gè)過(guò)程都由兩位研究者獨(dú)立完成，遇到有不一致的地方通過(guò)討論決定；如仍無(wú)法確定，則由第三位研究者定奪；無(wú)詳細(xì)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)發(fā)郵件聯(lián)系作者。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本次研究初檢共檢索到文獻(xiàn)3 129篇，重復(fù)文獻(xiàn)1 052篇，初篩排除文獻(xiàn)1 278篇，復(fù)篩排除文獻(xiàn)752篇，最終納入47篇研究(見(jiàn)表1)。總樣本量為17 077人，共檢出抑郁患者5 118人；文獻(xiàn)質(zhì)量：總分4～10分，平均(5.60±1.21)分。

2.2老年人群抑郁檢出率的Meta分析 研究合并Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)較大，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，醫(yī)院來(lái)源的老年人抑郁狀況的合并檢出率為36.91%(95%CI：31.07%～43.16%)，Meta分析合并情況見(jiàn)圖1。

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

圖1 醫(yī)院來(lái)源老年人群抑郁癥狀檢出情況Meta分析森林圖

女性合并抑郁檢出率高于男性，在高血壓、腦卒中、糖尿病、冠心病等常見(jiàn)軀體疾病患者中，腦卒中患者抑郁合并檢出率最高，高血壓患者抑郁檢出率次之，糖尿病患者抑郁檢出率最低；同時(shí)，老年人群抑郁檢出率隨合并軀體疾病的病種數(shù)增多而增高；在醫(yī)院來(lái)源的老年人群中，輕度抑郁人群所占的比重最大，中度抑郁次之，見(jiàn)表2。

表2 不同人口學(xué)特征住院老年人抑郁情況Meta分析

1)不排除合并其他疾病；2)各研究的疾病種類(lèi)無(wú)統(tǒng)一定義

2.3不同量表檢測(cè)醫(yī)院老年人群抑郁患病情況 本次納入研究涉及的量表主要有4種：老年抑郁量表(GDS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、病人健康問(wèn)卷抑郁量表(PHQ)-9。將不同量表進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，SDS檢出率最高，HAMD 次之，PHQ-9檢出率最低，見(jiàn)表3。

表3 不同量表老年人群抑郁檢出情況Meta分析

2.4敏感性分析 采用排除單個(gè)研究對(duì)總效應(yīng)值的影響的方法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)所有研究均勻分布在總合并效應(yīng)量的兩側(cè)，單篇研究對(duì)合并結(jié)果影響不大，從而判斷本次研究合并結(jié)果較為穩(wěn)定。剔除6篇樣本量小于100的研究后，合并分析結(jié)果為34.37%(95%CI：28.46%～40.81%)，與原合并結(jié)果相差不大。

2.5探討異質(zhì)性Meta回歸分析結(jié)果 腦卒中患者所占比例是影響本次Meta分析異質(zhì)性來(lái)源的因素之一。見(jiàn)表4。

表4 探討異質(zhì)性Meta回歸分析結(jié)果

1)量表的參照為GDS

3 討 論

本次Meta分析研究顯示，我國(guó)醫(yī)院來(lái)源的老年人群抑郁合并檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社區(qū)來(lái)源的老年人群(22.6%～23.9%)〔8～10〕，這提示臨床工作中抑郁篩查和防治的重要性。其原因可能包括：首先，來(lái)源于醫(yī)院的老年人大多因?yàn)檐|體疾病原因而入院，軀體健康狀況比社區(qū)普通老年人差。研究表明，經(jīng)年齡、性別匹配后，老年軀體疾病患者患抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)軀體疾病患者的2～3倍〔11～13〕。其次，入院老年患者從一個(gè)熟悉的環(huán)境來(lái)到醫(yī)院這個(gè)陌生的環(huán)境，對(duì)周?chē)挛锛凹膊∪狈φJ(rèn)識(shí)都易使他們產(chǎn)生抑郁〔14〕。老年人經(jīng)濟(jì)來(lái)源少，擔(dān)心疾病造成家人的負(fù)擔(dān)，更容易造成抑郁癥狀〔15〕。

亞組和分層分析發(fā)現(xiàn)，性別、不同的軀體疾病老年群體抑郁檢出狀況不同，其中，腦卒中患者的抑郁檢出率最高，多因素分析結(jié)果也提示腦卒中可能是老年抑郁獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一，提示在臨床工作者應(yīng)注意抑郁癥狀的識(shí)別和干預(yù)，尤其是對(duì)腦卒中患者；另外，合并不同軀體疾病數(shù)量的老年人抑郁檢出率不同，可能的原因?yàn)椋簩?duì)于合并軀體疾病總數(shù)的定義，目前并無(wú)統(tǒng)一的規(guī)定，從而導(dǎo)致了合并抑郁檢出率結(jié)果的置信區(qū)間較寬并出現(xiàn)重疊現(xiàn)象。本研究中，筆者嘗試采用Meta回歸模型進(jìn)行多因素分析，但其結(jié)果與亞組分析和分層分析存在一定差異，這可能由于Meta回歸分析是將單個(gè)研究變量匯總為協(xié)變量(如女性所占比例)進(jìn)行分析，這些協(xié)變量并不能直接代表個(gè)體的參數(shù)分布；另外，總體文獻(xiàn)數(shù)量為47篇，某些協(xié)變量納入研究數(shù)較少。

本次研究嚴(yán)格遵循觀察性Meta分析的報(bào)告規(guī)范，但是仍然有一些局限性需要說(shuō)明：(1)納入研究質(zhì)量多處于中等，高質(zhì)量研究較少，大多研究并未提及患者診斷時(shí)間、如何處理丟失數(shù)據(jù)及后期隨訪情況；(2)由于單樣本率的Meta分析原始研究為單個(gè)組別的率，其大小影響因素較多，包括研究時(shí)間、地區(qū)、樣本量及某些研究特有的影響因素(例如研究對(duì)象為單一性別)等〔16〕，因此在合并時(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性比較大，這與國(guó)內(nèi)外研究發(fā)表的關(guān)于單個(gè)率的Meta分析的情況一致〔17～19〕。本次研究制定了嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，但納入研究的檢出率差異仍較大，從5.06%〔20〕到86.96%〔21〕不等，故本研究采用了分層、亞組分析，并嘗試采用Meta回歸分析對(duì)檢出率的異質(zhì)性進(jìn)行探討。筆者分析，其他可能的原因還包括：①納入研究的對(duì)象所患疾病不同；②被研究者罹患的軀體疾病嚴(yán)重程度不一。但這些因素對(duì)抑郁患病的影響在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中無(wú)法進(jìn)行探討，方法學(xué)仍需完善；當(dāng)然，也可進(jìn)一步開(kāi)展以醫(yī)院為基礎(chǔ)的多中心、大樣本調(diào)查或匯總每個(gè)獨(dú)立研究個(gè)體調(diào)查資料進(jìn)行Meta分析加以探討。