西安市養老機構醫養結合服務體系存在的問題及對策

周曉麗 焦艷會 王沖

(西安醫學院 1護理學院內科護理教研室，陜西 西安 710021；2第一附屬醫院)

2013年中國老齡化水平已達到14.8%，達2.02億人，其中慢性病老人已突破1億例〔1,2〕。老年慢性疾病病程長，需要持續的醫療護理服務來支持。醫養結合融合養老與醫療，不僅為老人提供傳統的生活服務，還可提供醫療保健康復服務。西安市人口老齡化呈現少子化程度較高，老齡化水平日趨增高的特點〔3〕，傳統的家庭養老已不能適應，在這種形式下要開始推行醫養結合的實施。本文擬了解醫養結合實施過程中遇到種種困難和障礙以理清思路、推動醫養結合服務體系的建設和發展。

1 對象方法

1.1對象 西安市7個主城區(新城區、蓮湖區、雁塔區、碑林區、灞橋區、未央區、臨潼區)民政部門的工作人員，11所養老機構負責人及22名入住半年以上、無語言溝通障礙，年齡大于60歲老人作為調研對象，平均(84.45±4.23)歲，女性占81.82%，男性18.18%。

1.2研究方法 通過養老機構實地走訪，完成自行設計的養老機構資源配置情況調研表、機構養老服務現狀與護理需求調研表、老年人一般情況調查表獲得養老機構老年人基本情況、機構人員配置、服務現狀及服務設施等資料。并與民政部門養老服務相關工作人員深入訪談，進一步了解養老機構醫養結合服務現狀及存在的問題及原因。

1.3統計學分析 采用Excel 2003建立數據庫、錄入資料，進行描述性分析。訪談獲得的定性資料采用歸納總結的分析方法。

2 結 果

2.1養老院老人的一般情況 2種以上疾病的患病率為45.45%。以心腦血管、糖尿病、消化功能減退、聽力、視力下降及骨性關節炎等慢性病或老年退行性疾病常見。自行服藥的人數占81.81%。說明養老院中老人健康需求較大，慢性病患病率高。

2.2養老機構的服務現狀 養老機構目前的服務現狀仍然是以生活照料為主，少數創辦較晚，規模較大的民營養老機構可進行不規范的康復護理和用藥護理。見表1。

表1 西安市11所養老機構的服務現狀

2.3西安市部分養老機構醫養結合開展的情況 11所養老機構中有在編護士和醫生的6所(54.55%)；有治療室、醫院或衛生室的6所(54.55%)；有康復室的5所(45.45%)；有健康教育室的10所(90.91%)。可見近一半的養老機構中開展醫養結合的人員和設施缺乏。醫養結合型養老機構醫護工作的開展情況可分為以下四類：①養老機構是醫院的附屬部門，負責養老院醫療康復服務的醫護人員屬于醫院，可進行養老機構中的老人每日查房、做好病情的觀察與控制，及時用藥與護理，規范康復訓練和指導。與疾病有關的服務都由專業的醫護人員來進行，對疾病可以及時觀察，連續監控，充足的專業人員的參與使服務的效果得到保證。②養老機構內設有不對外的衛生室，由于不能對外營業，為減少支出，衛生所內醫生和護士數量力爭最小化，只能對個別出現輕微的上呼吸道感染、腹瀉及已明確診斷的慢性病老人進行簡單觀察、協助用藥，不能對機構內每個老人進行每天的觀察和監控，通常不提供專業的康復訓練、心理疏導。③養老機構內沒有衛生室，也沒有專業的醫務人員，但養老機構附近有與其沒有隸屬關系的醫療機構，如社區衛生服務站或小型醫院，在機構內老人有醫療需求時可方便自行就診或聯系家屬自行前往。④養老機構內沒有衛生室，也沒有專業的醫務人員，機構附近也沒有便利的醫療機構。養老機構通常與一些個體醫療機構的人員建立長期關系，在老人需要時電話聯系其上門進行簡單處理。

3 討 論

3.1現在冠以“醫養結合”稱號的養老機構中存在的問題及原因

3.1.1缺乏專業的醫療護理團隊是問題的關鍵 調研中一些機構中甚至平均每200名老年人配1名醫生，600名老人由1名護士服務。要真正實現醫養結合就必須為每一所養老機構按照建設的床位數或入住的老人數配備一定數量的專業醫生和護士，讓他們在養老護理員做好生活照料的基礎上，提供專業的醫療保健康復服務。而目前公立養老機構數量不斷減少，民營養老機構受國家政策的引導發展較快，受利益的驅動招聘的醫生和護士的數量極其有限，其工資待遇與在醫院工作者存在天壤之別，大多不能安于值守，流動性大；缺乏對老年患者或老年病的診療經驗，使得服務的數量和質量都達不到應有的水平。

3.1.2分級運營獎勵驅動下，一部分養老機構選擇失能或失智老人作為收住對象以獲取更多的補貼 這些老人由于已經出現智能障礙，或長期患病身體功能嚴重喪失，家屬對其病情恢復喪失信心，只要求基本的生活照料，使得養老機構認為醫養結合無用武之地，實際上這些老人更需要醫療和康復服務。

3.1.3民政部門和衛計委在醫養結合問題上缺乏明確的分工與合作 很多養老機構的衛生室(所)不能對養老機構附近的居民進行服務，嚴重限制了養老機構醫療服務機構的發展和人員專業水平的提升；衛生室(所)不能醫保支付，給老人的就醫帶來了不便，有些情況衛生所能處理但因為無法進行醫保支付，老人只好耗費人力物力前往醫院。

3.2對策及建議

3.2.1整合并統籌醫療機構與養老機構的資源配置 可將中小型醫院機構的資源整合一部分進入養老機構，在醫院中劃分出一定病區創建養老院，或將一部分職工醫院內部結構改造，功能調整，轉型為老年療養院或老年康復院等醫養結合服務機構，不僅能解決中小型醫院的經營困境、利用其閑置的設備，解決養老機構對醫護人員及病床的需求，還能降低養老機構開展醫養結合的成本投入，同時提高醫療機構的資源利用率，同時按照需要招聘一定數量的養老護理員對老人的生活進行照顧。這種轉型來的老年護理院不僅可實現有養有醫，且其地理位置相對靠近老人原來的居住地，增加老人的認同感和家屬的信任感，便于老人和家屬接受。

在目前大量興建醫養結合型標準化養老機構還有一定困難的現實情況下，可以現有社區衛生服務中心的醫療資源為依托，可由社區醫護人員為其附近的養老機構中的老人建立健康檔案，開展慢性病管理；每日對養老機構中的老人進行病情觀察，及時處理和協助轉診，并與周邊有醫保定點資質的醫院簽訂合作協議，開辟綠色就診通道〔4〕。

3.2.2明確養老機構職能，逐步建立醫養結合標準化養老機構 明確養老機構職能，將養護型、醫護型養老機構中設立醫療機構列為必備條件，明確內設醫務室的標準，要求醫療設備、人員資質最少達到一級醫療機構水平，逐步建立醫養結合標準化養老機構。首先按照西安市或所屬不同地區現有老年人口數，計算出西安市或不同地區所需的床位數，計算方法如下：每千人口老年床位數=(目標老年人口數×失能率×服務提供比)/區域人口數，失能率和區域人口數可來源于每年西安市相關調查，服務提供比=50%，總體短缺數量可由各級政府按照計劃逐步保質保量增加，在養老機構籌建中，應根據老年人口的數量和分布特征，統籌規劃，盡量減少區域間發展的不平衡；其次，根據《護理院基本標準(2011版)》提出，護理院床護比應為1∶0.8，但實際上，我國目前的支付水平下，能保證護理院基本運行的適宜床護比為1∶0.4～1∶0.5，來確定每個養老院應有的專業老年護士人數〔5〕，注意護士不能由護理員代替，在護士之外按照國家民政部的相關規定，按照1∶3～1∶5，基本能自理的老人約為1∶10來配備已取得培訓資質的護理員〔6〕；最后，根據醫護比應按照或接近世界衛生組織制定的1∶2的標準來配備專業的醫生人數。

確定醫養結合標準化養老機構中醫療服務的內容和范圍〔7〕，養老機構中的醫療服務項目應該突出應急醫療、長期護理康復治療、慢性病預防和治療、心理健康咨詢、臨終關懷等符合養老機構老年人的相關醫療需求。根據入住老人的需求，按照一定的標準配置相應的醫療保障。

3.2.3更新服務理念，重視康復治療和心理護理的重要性 據統計，我國腦卒中存活者中致殘率高達70%，其中50%生活不能自理，但在存活者中，經系統正規的康復治療90%能恢復步行，25%上下肢的活動功能基本恢復，可做一些簡單的勞動和工作，不進行康復治療的患者只有60%能恢復步行，5%上下肢的活動基本恢復〔8〕。說明積極的康復治療能促進慢性病患者功能的恢復，提高生存質量。

以往的調查〔9〕顯示，慢性病、養老方式是影響老年人生活質量的主要因素。入住養老院帶來的心理及社會角色的轉變使老年人常出現焦慮、憂郁等心理和精神問題，心理與慢性病的發病有一定的關系。因此，養老機構開展醫養結合不但要有專業的醫生、護士、更不可或缺心理治療師、康復治療師及必要的康復設備。

3.2.4加強養老服務醫生和護理人才隊伍建設，改善和提高養老機構中醫護人員的地位和待遇 目前西安市乃至陜西省的醫學院校中均沒有老年醫學、老年護理專業，一些醫學院校中有全科醫生的專業或方向或剛剛開設了康復治療專業。為適應老齡化的需要，醫學院校要加快老年醫學與護理人才的培養，重視老年醫學與護理專業的課程建設，引起學生對老年醫學與護理工作的重視；從教學的內容和形式上大膽改革和嘗試，消除學生對老年人及老化誤解，增加現有實驗課時，實踐的場所應擴展至醫院、老年護理院。加強學生關愛、尊重老年人的人文素質培養，促進醫學生將意向轉化為選擇，以往的研究顯示〔10〕，通過學習促進醫學生對老年人態度的改善，通過老化知識的積累、熟練照顧老年人技能的獲得將有助于醫學生照顧老年人意愿的形成，使更多的醫學生在畢業后愿意從事老年醫療與護理工作。鼓勵學生去養老機構工作，待遇上給予政策傾斜。

研究和制定從事養老服務的專業醫護人員的薪酬管理制度，建議不論公辦還是民營養老機構的專業醫護人員，使他們的收入水平不低于西安市三級醫院的醫生和護士的平均收入水平，工資的70%由政府來負擔，吸引更多的專業醫護人員投身于養老服務中。

3.2.5做好頂層設計，解決養老機構上級管理部門之間協調困難的問題，將醫養結合養老機構納入醫療保險報銷行列 明確衛生行政、民政、勞動和社會保障部門對養老機構的監管與職能范圍，加強管理部門間的協調，是解決醫養結合養老機構發展中一些關鍵問題的核心。

馮丹等〔11〕研究顯示，年齡是住院日超長的因素。平均住院日隨著年齡的增長而不斷延長。老年病治療難度大，出院后康復需要后續支持治療，是導致長期住院現象的主要原因，會降低醫院病床周轉率，增加醫院感染風險和醫療負擔。建議政府相關部門可根據養老機構的入住率、標準化醫養結合養老機構的建設標準，將一部分符合標準的醫養結合型養老機構納入醫療保險覆蓋的范圍中。對醫養結合機構基礎醫療服務項目實行全部報銷或提高報銷比例。通過政策引導老年患者在養老機構進行有效的后續支持性治療，可在一定程度上緩解我國醫療資源緊張的現狀，推動醫養結合養老機構的發展。

3.2.6借鑒國內外先進經驗，發展長期護理保險制度 日本是老齡化最嚴重的國家，近30年來老年護理發展迅速，得益于較完善的法律制度的支持。2008年實施的《護理保險法》明確規定，對“處于需要看護狀態”的老人，在他們需要時，“有必要為其提供享受保健醫療服務和福利服務的費用”。保險的形式為強制性保險，具有社會保險性質〔12〕。

老年人多患有慢性病，需長期住院，對于失能、失智老人來說，更是離不開醫療和護理，現有保險制度下，老人往往負擔不了高額的醫療費用。可借鑒國外先進經驗，將老年人的醫療和護理納入社會保障制度，可考慮市民從某一年齡(如50歲)開始繳納老年護理保險費，達到一定年齡(如65歲)后通過申請和認定，可享受護理保險制度提供的醫療護理服務。2012年，青島市在全國率先實施了長期醫療護理保險制度，符合參保條件的失能老人發生的相關醫療護理費用，可由護理保險基金支付〔13〕。這樣可有效解決一部分老人由于經濟問題無法得到應有的醫療服務的問題，護理保險制度的建立是推動醫養結合機構發展的又一有效措施。