于凱成教授運用補腎寧心湯治療PCI術后焦慮抑郁驗案3則

韋倩+黃瀛舟+陳穎

【摘要】本文選取于凱成教授運用補腎寧心方治療PCI術后焦慮抑郁患者3例，通過對辯證和用藥的分析歸納，總結“補腎寧心湯”治療PCI術后焦慮抑郁癥的組方特點和臨床療效。

【關鍵詞】PCI術后；焦慮；抑郁；補腎寧心方

【中圖分類號】R243 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.16..02

冠心病是臨床常見病，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，越來越多的人接受介入治療，但是我國因心血管疾病死亡人數(shù)仍然在增加，據(jù)《中國心血管病報告2015》示，目前心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為44.60%，城市為42.51%[1]。根據(jù)《中國急性冠狀動脈綜合征防治現(xiàn)狀藍皮書2015》數(shù)據(jù)顯示，我國心血管疾病患病人數(shù)已高達2.9億，其中冠心病的發(fā)病增長趨勢顯著。隨著城市化進程的不斷深化，社會環(huán)境因素成了心血管病發(fā)病年輕化的一大危險因素，競爭壓力、不良的生活方式是最常見的因素。但由于人們對疾病本身的認識不足和對醫(yī)療手段的抗拒，導致很多人發(fā)生嚴重心血管事件后才到醫(yī)院就診，不得不接受介入治療。2015年我國PCI例數(shù)已達567583例，較2014年增加13.3%[2]。然而，認知的差距導致越來越多的患者在術后出現(xiàn)心理障礙，主要表現(xiàn)為情緒低落、悲觀失望、自責、驚慌害怕、焦慮多慮、飲食不佳、睡眠障礙，并伴隨有心前區(qū)的疼痛不適感。吉林省名中醫(yī)于凱成教授運用“補腎寧心湯”加減治療PCI術后焦慮抑郁頗有心得，今整理驗案3則，總結如下。

1 病例3則

驗案一：患者季某，女，52歲，于2016年8月26日初診。患者既往胸悶痛5年，部位在心前區(qū)，范圍約手掌大小，疼痛時間3～5 min，經(jīng)休息后可緩解，故未行系統(tǒng)治療。3個月前無明顯誘因，上述癥狀加重，前往醫(yī)院就診，入院心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF可見T波改變，遂行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)前降支狹窄85%，置入支架1枚。患者PCI術后自覺疼痛緩解，但仍自覺心前區(qū)有燒灼感，伴有烘熱汗出、乏力、心悸、心情抑郁、易怒、時自覺兩側脅肋部脹痛，口干，不喜飲食，夜寐不安，二便正常。舌質暗紅苔黃，脈沉弦。行漢密爾頓抑郁量表檢查，患者評分達到20分，心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF T波改變。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，PCI術后，心功能I級；抑郁狀態(tài)。

根據(jù)癥舌脈，中醫(yī)辯證為心腎兩虛偏陰虛之證，治宜滋補腎陰，寧心止悸。

處方：山茱萸20 g，熟地黃20g，龍骨（先煎）50 g，百合30 g，青皮15 g，生龜板（先煎）30 g，牡蠣（先煎）50 g，地龍15 g，葛根15 g，丹參15 g，首烏藤50 g，酸棗仁30 g。5劑，水煎服，日1劑。

二診：服上述藥后，心前區(qū)燒灼感減輕，情緒低落明顯改善，偶有心悸，烘熱汗出減少，乏力緩解明顯，偶有易怒，仍自覺口干，兩側脅肋脹痛好轉，飲食尚可，夜寐尚可，二便正常。舌質暗紅苔薄白，脈沉略弦。行漢密爾頓抑郁量表評分為15分。患者情緒明顯好轉，癥狀得到明顯緩解，故繼以上方，輔以滋陰清熱，生津止渴，增加生地30 g，玄參15 g，天花粉30 g。服用7劑后隨訪，患者情緒穩(wěn)定，已無明顯不適。

驗案二：患者張某，男，52歲。于2016年9月28日初診。患者陣發(fā)性胸悶痛3年，6個月前因與人發(fā)生口角后自覺胸悶痛加重，口服硝酸甘油后疼痛緩解，前往醫(yī)院就診，心電圖提示ST-T改變，遂入院治療行PCI手術，于回旋支置入支架一枚。患者自覺行PCI術后，仍時有陣發(fā)性胸悶痛，伴心悸、口干、口苦、心煩、易怒、烘熱汗出、脅肋部自覺刺痛，飲食不佳，夜寐不安，二便正常。舌質暗紅有瘀斑苔黃厚膩，脈弦緩。行心電圖示：ST-T改變，

zung氏焦慮量表評分：60；zung氏抑郁量表評分：63分。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，PCI術后，心功能I級；焦慮狀態(tài)；抑郁狀態(tài)。

根據(jù)癥舌脈，中醫(yī)辨證為心腎兩虛兼血瘀之證，治宜補腎寧心，化瘀通絡。

處方：山茱萸20 g，熟地黃20 g，龍骨（先煎）50 g，百合30 g，青皮15 g，生龜板（先煎）30 g，牡蠣（先煎）50 g，地龍15 g，葛根30 g，丹參15 g，枸杞子20 g，天花粉30 g，玄參15 g，首烏藤30 g。10劑，水煎服，日1劑。

二診：患者自覺胸悶痛緩解，服藥后情緒較為平靜，易怒緩解，口干好轉，偶有心煩，頭暈，飲食尚可，夜寐不安。舌質暗紅有瘀斑苔黃膩，脈弦緩。行zung氏焦慮量表評分：50；zung氏抑郁量評分：53。患者情緒穩(wěn)定，胸悶痛情況明顯緩解，故繼以上方，增加珍珠母（先煎）30 g，天麻15 g。10劑，水煎服，日1劑。后隨訪，患者情緒穩(wěn)定，已無明顯不適。

驗案三：患者楊某，女，75歲，于2017年3月2日初診。患者自述陣發(fā)性胸悶痛3年，2個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶痛加重，伴氣短，活動后加重，休息后可緩解。患者遂入院就診，行PCI術，于前降支置入支架1枚，右冠置入支架1枚。術后患者自覺胸悶痛緩解。1個月前，患者自覺再次出現(xiàn)胸悶痛，伴氣短、乏力、語聲低微、心悸、心煩、易怒、烘熱汗出、口干口苦、情緒低落，舌淡苔白，脈弱。復查造影提示支架通暢，無再狹窄及血栓形成，行漢密爾頓抑郁量表評分：26分；心電圖示：ST-T改變。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，PCI術后，心功能I級；抑郁狀態(tài)。

根據(jù)癥舌脈，辨為心腎兩虛兼氣滯之證，治宜補腎寧心，行氣止痛。

處方：山茱萸20 g，熟地黃20 g，龍骨（先煎）50 g，百合30 g，青皮15 g，生龜板（先煎）30 g，牡蠣（先煎）50 g，地龍15 g，葛根30 g，丹參15 g，白芍15 g，麥冬15 g，黃芪30 g，川芎15 g，酸棗仁30 g，夜交藤50 g。10劑，水煎服，日1劑。

二診：患者自覺陣發(fā)性胸悶痛緩解，心情好轉，乏力好轉，氣短緩解，偶有心煩易怒，口干明顯緩解。行漢密爾頓抑郁量表評分：12分。故繼以上方繼續(xù)口服10劑，水煎服，日1劑。后隨訪，患者情緒穩(wěn)定，已無明顯不適。endprint

2 體 會

PCI術作為一種費用不低的介入治療手段，給患者造成了不同程度的經(jīng)濟負擔，術后長期服用多種西藥，致使許多患者擔心肝腎功能的損傷問題，故PCI術焦慮抑郁癥的發(fā)生不占少數(shù)，主要表現(xiàn)為胸悶、心悸、失眠、煩躁、夜夢易驚等臨床癥狀。西醫(yī)對于此類病癥的治療方案常為口服抗焦慮抑郁藥物，收效往往不甚理想。祖國醫(yī)學中并無直接提及本病，但根據(jù)其癥狀和體征，可歸結為“郁癥”的范疇，但病機又有不同，雜有本虛標實之氣虛血瘀之侯。中醫(yī)學的“郁”最早見于《黃帝內經(jīng)》，諸如《素問·通評虛實論篇》云：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”，《靈樞·本神》云：“憂愁者，氣閉塞而不行”，認為情志抑郁的主要病機為氣郁不行，憂則氣閉、思則氣結、怒則氣逆，導致諸臟腑氣機郁滯逆亂。金元時期，朱丹溪強調，氣血壅滯是郁癥發(fā)生的關鍵，并闡述了氣郁、痰郁、濕郁、熱郁、血郁、火郁、食郁之六郁論，至明清以來，各不同醫(yī)家及學派，從不同角度，均對郁癥有所闡述。如趙獻可提出外感六淫后郁是導致疾病發(fā)生的重要病機，陳士鐸認為郁癥的形成與正氣不足有很大的關系，葉天士認為治療郁癥應注意氣滯日久則化熱，應兼以治肺、治心及治血[3]。近代醫(yī)家也提出各類不同看法，大致可分為以下幾類證型：氣滯痰瘀、氣郁化火、氣滯血瘀、肝膽濕熱、心脾兩虛、心膽氣虛、陰虛肝郁[4]。

于凱成教授在50載的心系疾病治療中發(fā)現(xiàn)，心系疾病患者往往合有郁癥的表現(xiàn)，這與心主情志息息相關。在《素問·靈蘭秘典論》中就有提出：“心者，君主之官，神明出焉”；《類經(jīng)·疾病類》中則指出：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)......此所以五志惟心所使也”，指出心與情志不舒聯(lián)系密切。冠心病患者因氣血瘀滯，痹阻胸陽，阻滯心脈，或是由于氣血陰陽的虛衰而致心脈失養(yǎng)，終將影響心的功能，導致心氣不足，心陽受損，心血瘀滯或不足，故可導致情志失調。同時，《素問·舉痛論》中曾提出：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”；《素問·本病論》亦云：“人憂愁思慮即傷心”，兩者均論述了情志疾病還可加重心系疾病，因此PCI術后伴有焦慮抑郁的患者可自覺胸痹心痛之感反復發(fā)作，并逐漸加重。于老還認為PCI術后伴焦慮抑郁除病位在心以外，還要責之于腎。因腎為先天之本，“受五臟六腑之精而藏之”。“主骨生髓”，腎虛則必然導致髓海不足，而出現(xiàn)一系列情志抑郁的表現(xiàn)[5]。而冠心病患者，大多數(shù)為中老年人，“年四十而陰氣自半”，諸臟皆有虛損，以陰虛為重，病后臟腑虛損加重，尤以腎陰虛為主要病機，腎精不足，則生諸癥。基于以上理論，于老指出，該病治療應補腎寧心，固護心腎為本，去標實之氣滯血瘀。

方中熟地黃滋陰補腎，填精益髓為君藥，兼用臣藥山茱萸補益肝腎，并能澀精；輔以生龜板滋陰潛陽，補腎養(yǎng)心；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，潛陽補陰；百合、青皮清心安神，理氣化積；地龍活血化瘀，通絡止痛，全方共奏滋陰補腎，寧心安神之功。針對許多患者出現(xiàn)五心煩熱，口干的表現(xiàn)，常可加入白芍、玄參、麥冬、天花粉，滋陰清熱，生津除煩。若臨床癥見脅肋部自覺刺痛，心悸、口干口苦、心煩易怒、烘熱汗出、飲食不佳，夜寐不安，伴見舌質暗紅有瘀斑，脈弦，則為心腎兩虛兼血瘀證，治宜補腎寧心兼活血化瘀，可重用川芎，血中之氣藥，活血行氣；加用丹參活血化瘀，清心除煩；酸棗仁養(yǎng)心安神。若臨床癥見胸悶乏力、神疲、氣短乏力、語聲低微、心悸、口干口苦、食少納呆、舌淡苔白、脈弱，則為心腎兩虛兼氣虛，治以補腎寧心兼益氣健脾，加用淫羊藿、黃芪、黨參、白術等藥物。

參考文獻

[1] 陳偉偉，高潤霖，劉利生，等.《中國心血管病報告2015》概要中國循環(huán)雜志2016年6月第31卷第6期（總第216期），521-528.

[2] 肖宇楊，傅向華.《2016中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南解讀》 中華醫(yī)學信息導報2016年7月27日第31卷第14期，12-13.

[3] 暢洪昇，段曉華等.《中醫(yī)郁癥學說源流探析》 北京中醫(yī)藥大學學報2011年10月第34卷第10期，653-661.

[4] 中華中醫(yī)藥學會介入心臟病學專家委員會.《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術前后抑郁和（或）焦慮中醫(yī)診療專家共識》中醫(yī)雜志2015年2月第56卷第4期，357-360.

[5] 張會敏，曹玉新.《從腎論治難治性抑郁癥》2014年世界中聯(lián)神志病專業(yè)委員會、中華中醫(yī)藥學會神志病分會學術研討會會議論文集，31-34.

本文編輯：李 豆endprint