智齒自體牙移植修復下頜第一磨牙缺失療效分析

王姝 高宏宇 楊國英 劉汝平

[摘要]目的：觀察發育完全的自體智齒移植修復下頜第一磨牙的臨床效果，探討對自體牙移植成功的影響因素。方法：對16例下頜第一磨牙殘冠或缺失、智齒發育完全且已萌出的患者行自體智齒牙移植修復下頜第一磨牙，術后1、3、6、12 個月復診時進行臨床和影像學檢查，觀察智齒移植的成活率。結果：自體智齒移植1年后，成活率達100%。結論：自體牙移植臨床效果滿意，可成為牙列缺損的修復方式。

[關鍵詞]智齒;自體牙移植;微創拔牙;成活率;療效評價

[中圖分類號]R782.12? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0117-03

Abstract： Objective? To observe the clinical effects of autotransplantation of fully developed wisdom teeth on the mandibular first molars and to explore the factors affecting the success of autotransplantation. Methods? Autotransplantations were performed on 16 patients with residual crowns or missing mandibular first molars and with fully developed wisdom teeth. Clinical and imaging examinations were performed at 1， 3， 6 and 12 months after autotransplantation in order to observe the survival rate. Results? The survival rate of wisdom teeth after autotransplantation was100%.? Conclusion? The clinical effect of autotransplantation is satisfactory and autotransplantation can be used as a repair method for dentition defects.

Key words： wisdom teeth; autotransplantation; minimally invasive tooth extraction; clinical application; efficacy evaluation

自體牙移植按手術方法的不同可分為三類：傳統移植、牙槽內移植及意向再植[1]。傳統自體牙移植最常見的適應證是將形態完好、牙根無明顯變異的健康第三磨牙（智齒）移植入因殘根、殘冠、外傷及折裂等原因無法保留而需拔除的第一或第二磨牙的位置。本研究通過總結16例行自體智齒移植修復下頜第一磨牙患者的臨床資料，以期為臨床自體牙移植術提供參考依據，特別是針對青年磨牙缺失提供一種可選的修復方案。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2016年3月-2017年8月就診于內蒙古醫科大學附屬醫院口腔科門診的16例患者為研究對象，其中男6例，女10例，年齡20～29歲。受牙因牙體牙髓疾病無法修復而需要拔除者11例，長期缺失者5例。供牙牙位包括上頜智齒14例，下頜智齒2例。納入標準：①年齡小于30歲的口腔衛生良好的患者;②下頜第一磨牙殘根、殘冠或缺失;③有可利用的已萌出的智齒，X線片證實智齒牙根已發育完全。16例患者，5例下頜第一磨牙缺失，11例下頜第一磨牙殘根或殘冠，其中有5例下頜第一磨牙根尖有慢性炎癥。術前行CBCT和下頜第一磨牙X線片檢查，根據下頜第一磨牙根尖X線影像確定同期手術還是二期手術，并根據根尖周有無炎癥分為A組（5例）和B組（11例）。16例患者中8例行智齒拔除即刻根管治療，8例術后1個月行根管治療。移植牙供區與受區部位關系見表1，表中將5例下頜第一磨牙缺失者劃分為受區無炎癥組。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：評估患者全身情況，拍攝CBCT及下頜第一磨牙X線片，分析患牙和受牙區特點，供牙牙位、牙根形態特點，并對供牙牙體及受區的間隙、骨量進行測量。所有患者在充分告知治療過程和療效后，均簽署知情同意書。

1.2.2 手術：下頜第一磨牙缺失組手術操作過程：局麻顯效后，微創法完整拔除智齒，浸泡在生理鹽水中，種植機預備好受區牙槽窩后將智齒植入，嚴密縫合牙齦創口，再用麻花絲和流動樹脂將智齒與前后鄰牙固定。下頜第一磨牙存在組患者根據根尖周情況有無炎癥分為A、B兩小組。A組：因下頜第一磨牙根尖周慢性炎癥（X線片表現為根尖周低密度影），需先拔除患牙，搔刮根尖周肉芽組織，拔牙后口服消炎藥（頭孢類藥物和甲硝唑）1周，拔牙1個月后復診拍牙片，待受區根尖周低密度影像消失后擇期行智齒拔除自體移植修復，二期自體牙移植術過程同缺失組患者。B組患者下頜第一磨牙根尖周無病變，局麻下同期行微創智齒拔除+受區患牙拔除+受牙區牙槽窩制備+智齒植入+移植牙固定術。植入固定后立即拍攝牙片。

8例患者行智齒拔除后即刻根管治療，具體步驟：首先微創拔除智齒，生理鹽水紗布包裹智齒行根管治療，同時用種植機對牙槽窩按智齒牙根長度及寬度進行制備，將根管治療好的供牙放入初期移植窩，檢查頰舌向位置，牙根進入深度及鄰牙接觸情況。繼續修整移植窩，使移植牙完全就位，與對頜牙無咬合。為使智齒牙冠順利就位，必要時可做適度旋轉或用金剛砂車針對牙冠近遠中徑進行調整。供牙完全就位于新鮮制備的牙槽窩后，嚴密縫合牙齦，與鄰牙固定，術中供牙離體時間控制在20min內。

1.2.3 術后隨訪與療效評價：術后1周拆線，術后4周拆除固定裝置。所有患者按要求在術后1、3、6 個月及1 年來院復診，行臨床及影像學檢查。依據Tsukiboshi 等[1-2]推薦的自體牙移植術后的評價標準進行療效評價，包括成功、存留和失敗三種情況。

2? 結果

16例患者，供牙牙位包括上頜智齒14例，下頜智齒2例。同期移植11例，拔除患牙后4周行二期移植5例。術后隨訪1年，16例智齒自體移植修復下頜第一磨牙患者的成活率為100%。

3? 討論

自體牙移植作為牙列缺損的治療手段，目前已發展成為一種安全、可預測的技術[3-5]。文獻報道自體牙移植可獲得極好的成功率[6-8]。Chung等[9]報道26例牙根發育完全的自體牙1年成活率為98%，5年存活率為90.5%。當臨床上遇到合適的自體牙移植病例，并經過全面評估證實自體牙移植優于其他治療方法時，可建議患者將自體牙移植作為治療的首選方案。一般來說，患者年齡越小，組織細胞活性越高、再生能力越強，預后越好。本研究所選病例均不超過30歲，移植的智齒牙體及牙周均健康，智齒自體移植術后1年的存活率100%，高于相關報道。分析其原因有兩點：①入組病例均為年輕患者，口腔衛生良好;②病例數量較少，隨訪時間僅1年。筆者推測隨著隨訪時間的延長，存活率可能會降低。

成功的自體牙移植取決于患者、供牙和受牙區的具體情況[10]。傳統的自體牙移植技術包括供牙的拔除和受區牙槽窩的制備。自體牙移植過程中牙周韌帶受到創傷，術后常發生牙根外吸收，因此，供區牙齒拔除時應盡可能無創傷。形態異常的牙根拔除非常困難，不適合作為供牙，根尖孔開放或閉合的牙齒均可選擇為供牙;然而，牙根發育完成2/3～3/4的供牙自體移植預后較好[11-12]。Devlin等[13]發現上頜區域的供牙進行移植的成功率高于下頜，可能原因為上頜骨骨質比下頜骨疏松，牙齒拔除時的創傷較小。下頜平均骨密度是上頜的2倍，大約是上頜后牙區骨密度的3倍。由此也可解釋本研究中16例自體牙移植全部成活，因為選取的供牙中14例為上頜智齒，占87.5%。

微創拔除供牙并立即轉移至受體部位以盡量減少牙周膜損傷的風險可以減少牙根吸收的發生率。文獻報道供牙離體時間小于15min能有效提高移植牙的存活率，小于1min 能顯著降低牙髓壞死的風險[14]。本研究中供牙離體時間控制在20min內。移植牙存活的最重要決定因素是移植牙牙周膜的持續活力。研究認為拔牙后新鮮的受區牙槽窩比人工鉆孔形成的牙槽窩具有更高的成功率，這歸功于新鮮牙槽窩中的牙周韌帶祖細胞。盡量減少炎癥對牙周韌帶細胞的適當分化很重要。通過修剪和緊密縫合牙齒周圍的牙齦袖口，以防止感染因子，可使感染最小化。來自移植牙的炎性牙髓反應最小化也很重要，本研究中所有患者在術前30min口服抗生素，術后口服抗生素1周預防炎癥的發生，術后無1例感染發生。此外，筆者發現縫合創口后使用牙周塞制劑有利于隔離移植牙與口腔內環境，預防感染因子的侵入，因此建議使用牙周塞制劑。

移植術后牙齒的固定方法存在爭論，有學者認為剛性夾板對牙周和牙髓愈合產生不利影響。 彈性夾板固定7～10d更合適，因為這種功能性運動可刺激牙周韌帶細胞活性和骨修復。移植牙術后固定的方法有多種，如絲線8字結扎固定、鋼絲結扎固定、樹脂夾板、正畸弓絲等，具體固定方法應由移植的初始穩定性決定，供牙在受區牙槽窩中非常合適且與鄰牙鄰接較好，一般的褥式縫合就足夠。本研究組認為只要移植牙在受區牙槽窩內有良好的初期穩定性，就不必行夾板或鋼絲外固定。移植牙固定后必須進行咬合檢查，智齒植入受牙區后檢查正中頜位與側方頜位時的咬合關系，若存在早接觸，仔細調整咬合，以消除咬合創傷因素[15]。術后強調患者注意口腔衛生，1個月內不用患側咀嚼食物，1～3個月吃軟食，半年后可恢復正常飲食[16]。

有文獻建議完全發育的供體牙齒，根管治療應該在移植后2周開始。選擇2周是為了在最初的愈合階段盡量減少對牙周韌帶的創傷，而且延遲根管治療將會增加牙髓感染再吸收的幾率。但Murtadha等[17]對252例自體牙移植密切監測1～29年，結果發現一些具有完整根間孔閉合的自體移植牙齒不接受根管治療可能有血運重建的潛力，建議重新考慮自體牙移植后常規進行根管治療是否必要。本研究對比了自體牙即刻根管治療與術后1個月根管治療對愈后的影響，隨訪1年未見兩者存在差異。

自體移植牙的美妙之處在于它具有生物性，能夠與相鄰的牙齒和發育的頜骨協調一致。自體牙移植成功即可確保牙周韌帶生理刺激的存在而維持牙槽骨高度。只要供體牙及牙周相對健康，受區骨量相對充足，供牙大小與受牙區空間尺寸相仿就滿足自體牙移植的適應證。它可以使無功能的牙齒得到有效利用。自體移植學已經取得的進展和研究表明它可成為牙列缺損修復的一種治療方法，特別是為成長中的青少年提供了一種具有生物學潛能且經濟的治療方法。本研究是對自體牙移植術臨床應用的初步研究，因病例少導致結果無差異性、無統計意義是其不足之處，我們將繼續收集此類臨床患者，不斷總結分析自體牙移植技術。

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