異地就醫(yī)費用即時結算風險管控

解君　薛鈺涵　彭文靜

摘要：隨著流動人口規(guī)模的不斷擴大，異地就醫(yī)問題成為醫(yī)改的熱點問題之一。文章以鎮(zhèn)江市為例，通過調(diào)查鎮(zhèn)江市異地就醫(yī)的規(guī)模和現(xiàn)狀，分析其中存在的風險，并提出相應的風險管控措施。

關鍵詞：異地就醫(yī);即時結算;鎮(zhèn)江市

一直以來，我國基本醫(yī)療保險實行的是屬地管理，以行政區(qū)來劃分醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)。但是隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，區(qū)域間的人口流動日益頻繁，越來越多的人外出務工、求學、居住，使得統(tǒng)籌區(qū)以外的就醫(yī)需求增加，異地就醫(yī)成了亟待解決的問題。2009～2016年我國流動人口數(shù)量如圖1所示。

由圖1可知，截至2016年年末，我國流動人口總量達2.45億，超過總?cè)丝诘?/6。解決這部分人群的異地就醫(yī)問題不僅關系到他們自身的健康問題，更有利于社會的和諧穩(wěn)定發(fā)展。李克強總理在十二屆全國人大四次會議中做出莊嚴承諾政府決心要推進全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，按總理的部署，人社部和財政部聯(lián)合印發(fā)了《關于做好跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算工作的通知》，基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結算工作全面啟動，當前異地就醫(yī)費用即時結算遵循的原則是就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地統(tǒng)一管理，給患者帶來了很多方便。本文以鎮(zhèn)江市為例，調(diào)查了目前鎮(zhèn)江市異地就醫(yī)的現(xiàn)狀及存在的問題和風險，并提出相應的風險管控辦法，扎實落實該項便民政策。

一、鎮(zhèn)江市異地就醫(yī)即時結算現(xiàn)狀

鎮(zhèn)江市已建成全市、省內(nèi)和跨省三大異地就醫(yī)結算平臺，全面實現(xiàn)異地就醫(yī)結算的全網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)。鎮(zhèn)江居民異地就醫(yī)大多是由于異地安置和異地工作，異地就醫(yī)的規(guī)模和費用發(fā)生情況較上一年度都有很大幅度的增長。截至目前，全市已上傳備案信息13394人，其中異地安置退休人員10051人，異地長期居住人員和常駐異地工作人員3343人;今年1～6月，鎮(zhèn)江市已為參保人員105319人次提供雙向異地就醫(yī)直接結算服務，共發(fā)生費用6039萬元，基金結算醫(yī)療費用3930萬元，基金支付比例65.1%。其中，省內(nèi)異地就醫(yī)作為就醫(yī)地直接結算16130人次、結算醫(yī)療費用793萬元，作為參保地直接結算88587人次、結算醫(yī)療費用2474萬元;跨省異地就醫(yī)作為就醫(yī)地直接結算341人次、結算醫(yī)療費用311萬元，作為參保地直接結算261人次、結算醫(yī)療費用352萬元。

目前，鎮(zhèn)江市共開通省內(nèi)外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療機構66家，其中跨省異地就醫(yī)醫(yī)療機構30家，機構數(shù)量不斷增加，并且異地就醫(yī)的手續(xù)也在逐漸完善和簡化，需異地就醫(yī)的人員按醫(yī)保相關規(guī)定辦理異就醫(yī)手續(xù)后，即可到就醫(yī)地刷醫(yī)保卡就醫(yī)，直接結算醫(yī)療費用，不需本人墊付醫(yī)療費用后報銷。

二、現(xiàn)實風險和潛在風險分析

（一）現(xiàn)實風險

1. 醫(yī)保政策差異大

我國的基本醫(yī)療保險實行的是屬地管理，各個統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策與制度存在著較大差異，報銷比例、起付線、封頂線等各不相同。此外，由于我國地域較廣，區(qū)域間差異較大，各地制定的藥品、服務設施、診療“三大目錄”都有著不同程度的差異，參保人在就醫(yī)地發(fā)生的醫(yī)療費用可能會出現(xiàn)不完全滿足參保地的報銷目錄的情況，不但增加了參保地審核報銷時的困難，也增加了參保人的經(jīng)濟負擔。鎮(zhèn)江醫(yī)療保險采取“三段通道式”模式，參保人員門診待遇較高，但國家異地就醫(yī)結算平臺僅開放了住院費用的即時結算，鎮(zhèn)江的參保人員在異地的門診費用仍要按原來的途徑報銷，導致部分參保人員不愿意辦理異地就醫(yī)。

2. 道德風險

由于經(jīng)辦人員的缺乏導致異地發(fā)生的就醫(yī)費用未能得到有效監(jiān)管，對于報銷過程中遇到的大額費用僅能憑借經(jīng)驗審核，無法控制異地就醫(yī)費用的合理性和真實性。另外，由于參保地醫(yī)保機構、參保人、就醫(yī)地醫(yī)療機構三者之間存在信息不對稱，易導致道德風險，造成醫(yī)療費用過快上漲，表現(xiàn)為醫(yī)療機構方為實現(xiàn)目標收入利用醫(yī)患之間的信息不對稱誘導患者的需求，患者方為了維護自身健康利益采取各種方式騙取參保地的醫(yī)療保險基金，醫(yī)患雙方在缺乏有效監(jiān)管的條件下利用參保地醫(yī)保機構支付制度協(xié)同騙保實現(xiàn)雙方利益。

3. 管理信息系統(tǒng)對接不暢

因全國各個地區(qū)的醫(yī)保信息系統(tǒng)使用的是不同開發(fā)商提供的平臺，相互之間兼容性差，導致地區(qū)間系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接困難，參保人的數(shù)據(jù)無法共享。對參保地而言，無法對參保人員異地就醫(yī)的行為及異地醫(yī)療機構的行為進行監(jiān)管，造成在異地就醫(yī)的管理上有很大缺陷和風險;對異地醫(yī)療機構而言，無法獲取患者的信息，同時也會造成異地就醫(yī)過程變得繁瑣。

（二）潛在風險

1. 對兩地的醫(yī)保基金造成巨大壓力

隨著異地就醫(yī)程序和制度的不斷完善，為了追求更好的醫(yī)療服務，越來越多的患者選擇去異地就醫(yī)，潛在醫(yī)療需求的釋放，使醫(yī)療資源被利用得越來越多，對醫(yī)保基金也造成了巨大的壓力，主要體現(xiàn)在以下兩點：對就醫(yī)地來說，患者的醫(yī)療費用需要由醫(yī)院先墊付，經(jīng)過參保地醫(yī)療機構結算審核后將資金轉(zhuǎn)給就醫(yī)地，在此期間，醫(yī)療費用是由就醫(yī)地來承擔的，因此，會對當?shù)氐尼t(yī)保基金造成很大壓力;對參保地來說，參保人在異地就醫(yī)時，遵循的是就醫(yī)地的目錄，但異地的部分服務項目并不在本地的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，且報銷時執(zhí)行的是參保地的政策，兩地目錄和政策的差異可能會導致就醫(yī)費用的不合理。

2. 加劇區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均

從宏觀來看，異地就醫(yī)費用即時結算會導致患者更多向經(jīng)濟發(fā)達城市醫(yī)療水平較好的綜合醫(yī)院流動，形成洼地效應，衛(wèi)生資源也隨之流向大中城市，造成區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源分布更加不均衡;在區(qū)域內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生資源大多集中在綜合性的三甲醫(yī)院，基層醫(yī)療機構與綜合醫(yī)院的差距越來越懸殊，導致患者對基層醫(yī)療機構失去信任，從而更多地選擇去大型三甲醫(yī)院就醫(yī)，基層醫(yī)療機構守門人的角色會進一步被削弱，不利于分級診療的推進。

三、風險管控途徑及政策建議

（一）推進醫(yī)保一體化發(fā)展

由于衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，必須堅持公平性的原則，在城鄉(xiāng)二元化的背景之下，要解決異地就醫(yī)的難點問題，就必須推進社會公平，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保服務的均等化、便利化，以實現(xiàn)醫(yī)保一體化發(fā)展。具體來說，在制度上，要促進城鄉(xiāng)區(qū)域間人口的合理流動，以全民醫(yī)保為目前目標逐步解決目前醫(yī)保制度不銜接、碎片化的問題;在管理理念上，要樹立切實保障參保人利益的態(tài)度，不斷解決人口流動所帶來的新的管理問題;在技術層面上，各項設施條件要與人口流動相適應，以滿足異地就醫(yī)的需要。

（二）與分級診療推進相協(xié)調(diào)

異地就醫(yī)會導致患者更多地涌向大中城市的綜合醫(yī)院，使得醫(yī)療資源分配更加不均衡，基層醫(yī)療機構的作用會被弱化。為了提高資源的利用率，合理分配醫(yī)療資源，要充分發(fā)揮社區(qū)守門人的作用，經(jīng)過全科醫(yī)生診斷后根據(jù)病人的情況向上級轉(zhuǎn)診，既充分利用了基層的資源，也充分保障了患者的健康利益，在此基礎上實現(xiàn)異地就醫(yī)和分級診療相協(xié)調(diào)。

（三）加強對異地就醫(yī)的監(jiān)管

由于參保人、參保地醫(yī)保機構、就醫(yī)地醫(yī)療機構之間存在信息不對稱，容易引發(fā)醫(yī)患雙方的道德風險，因此，對異地就醫(yī)的行為必須加強監(jiān)管，保障醫(yī)保基金的安全。對參保人的監(jiān)督，必須完善異地就醫(yī)制度、彌補制度漏洞，對報銷材料要嚴格審查，對疑似騙保的行為，要向就異地醫(yī)保機構取證，防止不合法行為的發(fā)生;對就異地醫(yī)療機構的監(jiān)督，必須注意醫(yī)生誘導需求，謹防醫(yī)患合謀騙取醫(yī)保基金，及時與當?shù)蒯t(yī)療保險機構聯(lián)系，兩者協(xié)調(diào)合作，使就醫(yī)行為合法規(guī)范。

（四）加快信息化建設

加快信息化建設是解決異地就醫(yī)問題的技術關鍵。人社部規(guī)定異地就醫(yī)結算系統(tǒng)要按照“統(tǒng)一標準、部省系統(tǒng)、最小改造、一卡通行”的建設思路，以此為原則改造地市醫(yī)保信息系統(tǒng)，進而完善省級異地就醫(yī)系統(tǒng)，充分提升社會保障卡在異地就醫(yī)中的支撐能力，加強異地就醫(yī)服務信息化建設，提供多種信息服務，多渠道支持備案，夯實異地就醫(yī)系統(tǒng)的基礎設施環(huán)境，使其數(shù)據(jù)中心支撐能力能夠與異地就醫(yī)的工作相匹配。

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（作者單位：江蘇大學）