選擇性冠脈溶栓在急診PCI中對TNF-α的影響

馬曉宇，郭曉華，楊 征，李俊萍

（1．內蒙古科技大學包頭醫學院碩士研究生心血管內科，內蒙古 包頭 014000；2．包頭醫學院第一附屬醫院心內二科，內蒙古 包頭 014000）

目前急診PCI術是被認可的治療急性心肌梗死的方式。然而，無復流現象（no-reflow，NR）的發生卻使急診PCI術成功率降低。所謂無復流即心外膜冠脈的閉塞通過治療已開通，卻未見血運可以恢復，同時缺血的心肌未得到有效再灌注的現象[1]。為有效預防無復流的發生，該實驗欲探討選擇性冠脈溶栓在急診PCI中與無復流現象及TNF-α的相關性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年8月我院行急診PCI治療的AMI患者80例。其中AMI的診斷符合急性心肌梗死診斷標準。PCI全程治療完全按照中國PCI治療指南進行，術前均簽署知情同意書。患者既往無心梗病史、心功能不全、惡性心律失常、嚴重臟器功能不全、惡性腫瘤；近期無感染、外傷、手術。

1.2 主要試劑

注射用重組人尿激酶原；TNF-αELISA試劑盒（購自酶免試劑公司）。

1.3 實驗過程

將80例AMI患者分為40例溶栓組及40例未溶栓組，對于溶栓組，先通過抽吸導管于冠脈內病變處進行冠脈內溶栓，再給予PCI治療。對于未溶栓組，不進行冠脈內溶栓過程，直接給予PCI治療。術后，由兩位心血管介入醫師對罪犯血管的血流灌注進行TIMI分級判斷。無復流標準：經PCI術血管開通后造影仍顯示TIMI≤1級，并可以排除其他影響血流因素存在的情況。過程中，在術前及術后于冠脈內抽取冠脈血5 mL，在術前，術后12、24小時于肘靜脈采取外周靜脈血5 mL，將標本常溫3000 r/min 離心分離后于-80℃貯存，后通過ELISA法測定TNF-α濃度。

1.4 統計學方法

用SPSS 17.0進行數據的統計、分析：正態分布計量數據以±s形式記錄，計數資料數據以N（%）形式記錄，按0.05檢驗水準，P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況對比

入選的80例AMI患者分別是：心梗溶栓組（n=40），男30例，女10例，年齡38～77歲，平均58.05±9.93（歲）；心梗未溶栓組（n=40），男28例，女12例，年齡40～80歲，平均61.00±10.43（歲）。兩組患者一般情況（如年齡、性別、是否吸煙、有無高血壓、有無高血脂、有無糖尿病等）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 溶栓組與未溶栓組一般臨床資料對比（±s）

表1 溶栓組與未溶栓組一般臨床資料對比（±s）

指標 心梗溶栓組 心梗未溶栓組 T/x2 P年齡（±s）歲 58.05±9.93 61.00±10.43 1.179 0.245性別（男/女）例 30/10 28/12 0.251 0.401高血壓 16 19 0.457 0.326糖尿病 7 8 0.082 0.502高血脂 14 12 0.228 0.406吸煙 22 24 0.205 0.411

2.2 TNF-α變化比較

對冠脈血的檢測，溶栓組TNF-α水平術后較術前明顯降低，而未溶栓組術后較術前略有增高，采用配對樣本T檢驗，對比兩組術前和術后TNF-α水平，差異有統計學意義（P＜0.05），具備統計學差異。且分別對比兩組術前TNF-α水平，差異無統計學意義（P＞0.05），無明顯差異，而對比兩組術后TNF-α水平，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。對靜脈血的檢測，溶栓組及未溶栓組TNF-α水平，隨著時間逐漸降低，采用LSD-q檢驗，對兩組TNF-α水平術前，術后12、24小時三次的靜脈血進行兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 溶栓組與未溶栓組冠脈血TNF-α對比（±s）

表2 溶栓組與未溶栓組冠脈血TNF-α對比（±s）

術前TNF-α 術后TNF-α t P實驗組 69.45±14.59 61.13±11.62 7.479 ＜0.001對照組 67.05±14.6 69.6±13.41 -3.343 0.002 t 0.735 -2.988 P 0.464 0.005

表3 溶栓組與未溶栓組靜脈血TNF-α對比（±s）

表3 溶栓組與未溶栓組靜脈血TNF-α對比（±s）

術前 術后12小時 術后24小時 F P溶栓組TNF-α 67.80±15.5251.65±14.6935.70±14.7645.84＜0.001未溶栓組TNF-α 64.80±15.0052.38±14.4340.65±15.6825.28＜0.001

2.3 陽性率及無復流發生率的比較

本實驗中將術后較術前降低的樣本結果稱為陽性結果，反之稱為陰性結果，其中溶栓組陽性結果35例，陰性結果5例，未溶栓組陽性結果6例，陰性結果34例，采用x2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。在無復流發生率的比較中，溶栓組發生無復流樣本數2例，未發生無復流樣本數38例，未溶栓組發生無復流樣本數8例，未發生無復流樣本數32例，采用x2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 溶栓組與未溶栓組TNF-α陽性率比較 [n（%）]

表5 溶栓組與未溶栓組無復流發生率比較 [n（%）]

3 討 論

當前無復流的機制研究尚無明確定論，在眾多機制中炎癥應答與冠脈血栓遠端栓塞兩種說法日益受到國內外學者的青睞，無復流開始于局部血栓栓塞、而后缺血壞死，再轉化為纖維疤痕組織，最終在局部缺血的心肌組織啟動炎癥應答，波及周圍健康心肌組織，引起額外的心肌損傷[2]。因此，起著關鍵作用的促炎癥反應因子IL-6 、TNF-α等很大程度都與無復流的發生過程相關。

TNF-α是一種促炎癥因子，許多細胞的生長、分化和功能都與其有關，或受刺激，或受抑制。其中引起炎癥反應是它的主要的生物學活性。缺血的心肌組織在最終階段會產生強烈的免疫應答及炎癥反應，而TNF-α與hs-CRP，IL-6等炎癥因子對整個炎癥反應過程起到了極高的協同作用。Jia等報道了TNF-α能通過上調fgl2的表達加重大鼠心肌缺血再灌注損傷[3]。

目前無復流的預防措施也在研究探討中，同樣也各有利弊，本實驗探討了選擇性冠脈溶栓對于無復流現象的防治作用，其理論上的優勢在于病變局部有較高的血藥濃度、而整個機體卻是較低的劑量，降低了潛在的并發癥及危險性。Goren等對40例AMI患者冠脈內應用低劑量的鏈激酶，并對其進行定期的隨訪，發現心肌再灌注及微循環功能得到明顯改善，因此認為在冠脈內應用溶栓藥對減小心肌壞死面積、保護心功能、改善遠期預后有著極大的幫助[4]。綜上可見，冠脈內直接給予溶栓藥，對于減少缺血壞死的面積，避免額外的心肌損傷、保留健康心肌組織、延長遠期預后都有著可觀的效果。

4 結 論

TNF-α參與急性心肌梗死再灌注后無復流現象的發生、發展；選擇性冠脈溶栓很大程度可以預防無復流現象的發生并可以有效減少急性心肌梗死后血漿中TNF-α的含量。