腦室出血并梗阻性腦積水側(cè)腦室置管持續(xù)引流術(shù)的護理體會

彭小玲

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 桂林 541000）

腦部出血意外常因血腫壓迫腦部組織和造成神經(jīng)損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)器官衰竭、呼吸障礙等嚴(yán)重損傷[1]，所以其具有發(fā)病迅速、進展飛快和超高死亡率，以高血壓性腦出血和顱腦外傷為常見。腦室出血并梗阻性腦積水是神經(jīng)外科需要立即干預(yù)的危急重癥。最常用的干預(yù)手段是腦室外引流，隨著近年微創(chuàng)手術(shù)的流行與發(fā)展，微創(chuàng)配合引流術(shù)對于高血壓腦出血患者取得了一定的臨床效果，但配合護理的研究較少。在本研究中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年～2017年79例腦室出血并梗阻性腦積水患者，其中男49例，女30例；年齡：40～49歲14例，50～59歲34例，60～69歲21例，70～79歲10例。原發(fā)性腦室出血19例，丘腦出血30例，腦干出血11例，小腦出血12例，腦葉出血7例，側(cè)腦室鑄型或三腦室、四腦室積血并腦積水。所有病例均符合腦室外引流術(shù)的手術(shù)指征，并于我院急診行腦室外引流術(shù)。

1.2 治療過程

所有患者經(jīng)頭顱CT 檢查明確腦出血破入腦室或原發(fā)性腦室出血并梗阻性腦積水診斷。治療措施包括：甘露醇脫水降顱壓治療，控制過高血壓（收縮壓＞180 mmHg），控制心律失常，防治消化道出血，控制癇性發(fā)作，適當(dāng)鎮(zhèn)靜等。患者于急診行腦室外引流術(shù)[2]，部分腦室鑄型嚴(yán)重者加用尿激酶2萬U灌注，短暫夾管后放開引流，（夾管過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)血壓升高，意識障礙加深，即刻放開）。引流時間視腦室內(nèi)積血情況及顱內(nèi)壓高低而決定，待復(fù)查CT檢查示腦室內(nèi)積血消失、腦脊液循環(huán)通路通暢時再夾管觀察24～48 h，無異常后拔管。

1.3 方法

（1）術(shù)前護理：術(shù)前備好頭皮，非昏迷患者肌注術(shù)前針（苯巴比妥0.1 g，哌替啶50 mg），準(zhǔn)備穿刺引流包、引流管等手術(shù)器械，協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)；術(shù)中幫助固定患者頭部、或躁動的肢體，便于手術(shù)順利進行，縮短手術(shù)時間。

（2）術(shù)中護理：術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，特別注意患者血壓和呼吸，如手術(shù)順利，放少量腦脊液后，顱內(nèi)壓降低，患者血壓便開始下降。如術(shù)中并發(fā)再出血時，患者的血壓下降不明顯，甚至更高，可突然出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變；術(shù)中協(xié)助醫(yī)生行引流管的生理鹽水沖洗及尿激酶灌注；尿激酶灌注后短暫性夾管時更應(yīng)密切注意患者血壓、呼吸和神志，評估顱內(nèi)壓的高低，必要時迅速打開管引流腦脊液。

（3）術(shù)后護理：①引流管固定：引流管引流高度直接影響顱內(nèi)壓，過低導(dǎo)致引流過度，造成低顱壓、顱內(nèi)積氣、腦皮質(zhì)塌陷或繼發(fā)腦血管損傷引起再出血等；過高又導(dǎo)致腦室積液擴張。一般將引流管固定于側(cè)腦室水平上180～200 mm。護理中注意患者引流管的高度，及時調(diào)整。避免翻身、拍背等護理時導(dǎo)致患者頭部高度的劇烈改變。

②引流量的觀察：正常生理情況下，腦脊液分泌量為0.35 ml/min，24 h約500 mL。在出血、感染等病理狀態(tài)下，腦脊液分泌量顯著增加。因此，若每日引流量超過500 mL，提示循環(huán)通路梗阻嚴(yán)重，拔管困難。引流多日后，腦室循環(huán)通路恢復(fù)，引流管腦脊液引流量逐漸減少，可考慮逐漸拔管。若突然引流量明顯減少，并血壓升高、神志改變，表明引流不暢，需緊急處理。

③防治引流后感染：術(shù)后注意頭皮敷料的干燥；定期傷口換藥；更換引流袋/引流瓶時注意無菌操作；預(yù)防性用廣譜抗生素；定期留取引流液行常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)。79例病例中，腦脊液感染4例，1例為金黃色葡萄球菌，3例為肺炎克雷伯菌，均在引流時間超過10 d后發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)療效；觀察術(shù)后3天應(yīng)用GCS量表評估患者恢復(fù)情況，患者意識狀態(tài)越高則分數(shù)越高；應(yīng)用CCS量表評估患者語言能力和肢體活動障礙，患者相關(guān)功能越高則分數(shù)越低；應(yīng)用WHOQOL-BREF量表評估患者術(shù)后生活質(zhì)量，生活質(zhì)量預(yù)告則評分越高。觀察引流后的并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0進行分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)采用百分比表現(xiàn)，行x2校驗，P＜0.05示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

入組病例中置管時間最短3 d，最長20 d。痊愈23例，好轉(zhuǎn) 43例，無效或死亡13例，治愈好轉(zhuǎn)率83.5%，其中腦葉出血治愈好轉(zhuǎn)率最高達到100%，其次是丘腦出血治愈好轉(zhuǎn)率為90%，而腦干出血治愈好轉(zhuǎn)率最低為54.55%，見表1。

2.2 近期并發(fā)癥

數(shù)據(jù)顯示，腦室出血最常見的并發(fā)癥是高熱（11.4%）、腦疝（11.4%）、消化道出血（11.4%）、其次為感染（5.1%）與癲癇（3.8%）。見表2。

2.3 干預(yù)前后GCS、CCS、生活質(zhì)量評分對比

干預(yù)后，患者CCS評分（8.76±2.21）均明顯降低，GCS（15.12±1.56）、生活質(zhì)量評分（61.56±5.47）均明顯升高，前后比較；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 腦室出血并梗阻性腦積水側(cè)腦室置管持續(xù)引流臨床療效（n）

表2 腦室出血并梗阻性腦積水側(cè)腦室置管持續(xù)引流近期并發(fā)癥（n）

表3 干預(yù)前后GCS、CCS、生活質(zhì)量評分對比 [（±s），分]

表3 干預(yù)前后GCS、CCS、生活質(zhì)量評分對比 [（±s），分]

時間 n GCS CCS 生活質(zhì)量干預(yù)前 79 6.67±0.78 20.67±1.24 20.56±2.87干預(yù)后 79 15.12±1.56 8.76±2.21 61.56±5.47 t 18.900 17.060 18.230 P 0.000 0.000 0.000

3 討 論

腦部出血意外以發(fā)病突然、進展快和高死亡率致殘率為特點，多伴昏迷、嗜睡或躁動，多發(fā)生于中老年群體[3]。常因血腫壓迫腦部組織和造成神經(jīng)損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)器官衰竭、呼吸障礙等嚴(yán)重損傷。其起病急，無預(yù)兆，可出現(xiàn)腦疝、呼吸障礙等并發(fā)癥隨著病情進展。如果在其發(fā)展之前得到有效的迅速的治療，可以降低此病死亡率改善預(yù)后。而再嚴(yán)密的手術(shù)得不到對證的護理，術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率亦較高。在圍手術(shù)期，給予心理護理以提高依從性，術(shù)后穩(wěn)定顱內(nèi)壓、預(yù)防感染及防止引流管堵塞等，避免顱內(nèi)壓突然增高引發(fā)二次出血，防止因感染導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥等。

護理工作中，必須分秒必爭地配合醫(yī)生進行術(shù)前準(zhǔn)備，具體內(nèi)容包括：立即備頭皮，建立靜脈通道，幫助患者排痰或吸痰，保持呼吸道通暢；保證手術(shù)環(huán)境清潔，有利于減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)感染；術(shù)前在準(zhǔn)確的時間點肌注術(shù)前針，特別是非昏迷病人，苯巴比妥、哌替啶等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可減少病人術(shù)中的躁動，有利于手術(shù)的順利進行；檢測患者生命體征，血壓過高時適當(dāng)降壓治療。術(shù)中幫助固定患者頭部、或躁動的肢體，便于手術(shù)順利進行，縮短手術(shù)時間。術(shù)后要對各種并發(fā)癥進行有效預(yù)防[4]。護士要有高度的責(zé)任感，仔細認真的臨床觀察，綜合分析，及時有效的發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高臨床療效。

綜上，腦室外引流術(shù)是能挽救腦室出血并梗阻性腦積水患者挽救生命的關(guān)鍵措施之一，其中，采用綜合護理進行護理有利于手術(shù)療效的提升和患者康復(fù)。