腹腔內壓對徒手置入螺旋型鼻腸管成功率的影響

537000玉林市第一人民醫院，廣西 玉林

目前在世界范圍內，多數危重癥患者未能得到充足的營養攝入，而其中的主要原因是腸內營養喂養計劃未能順利完成，這在各ICU之間發生比例不一[1-3]。經空腸喂養能減少反流誤吸的機會，縮短達到目標喂養量的時間[4]。目前關于不同水平腹腔內壓(IAP)對徒手置入螺旋型鼻腸管成功率的影響未見報道。現通過病例回顧性分析，報告如下。

資料與方法

2013年8月-2017年8月ICU收治使用徒手置入法置入螺旋型鼻腸管患者153例，男80例，女73例；年齡16～86歲，平均(70.03±14.06)歲；住ICU時間平均(11.5±2.3)d。疾病分布：肺部感染、重度腹部創傷、重癥胰腺炎、顱腦外傷、嚴重的腹腔內感染、急性冠脈綜合征、心肺復蘇術后，其中行機械通氣131例。入選標準：入ICU，需營養支持，無法正常經口攝食，無腸內營養禁忌證的重癥患者。剔除標準：遠端腸道有瘺、梗阻或穿孔；無法耐受置管者；年齡＜16歲。

分組方法：參照腹腔高壓和腹腔間隔綜合征診療指南(2013版)[5]，根據置管時IAP值分5組。A組：IAP＜12 mmHg；B組：IAP 12～15 mmHg；C組：IAP 16～20 mmHg；D組：IAP 21～25 mmHg；E組：IAP＞25 mmHg。

IAP測定方法：采用膀胱壓測量法。患者取仰臥位，排空膀胱，將測壓管與Foley尿管相連接，連接測壓管，通過三通管將25 mL生理鹽水于10 s內推注到膀胱內，以髂嵴水平腋中線為零平面，待水柱平衡后，在呼氣末期測得的水柱高度即為IAP。

置管方法：選擇復樂凱螺旋型鼻腸管。具體操作方法：①在管道內將引導鋼絲完全插入，固定鼻腸管連接頭和鋼絲末端連接柄。②患者采取半臥位或坐位。對胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離進行測定，在離管道末端的同樣距離處作一標記，另在該標記外25 cm和50 cm處各作一記號。③將管沿鼻腔壁慢慢插入至第1個記號處。④抽液體測定pH值以確定管道處于胃腔。⑤向管道內最少注入20 mL生理鹽水。⑥將引導鋼絲撤出管道約25 cm，然后繼續插管至第2個記號處，最后將引導鋼絲完全取出。⑦將鼻管懸空約40 cm，固定于近耳垂部。⑧管道在X線下顯影。每12 h復查X線片，記錄螺旋型鼻腸管到達屈氏韌帶以下25 cm處的時間。

數據記錄：于置管后12 h、24 h、36 h、48 h復查X線片，記錄螺旋型鼻腸管到達屈氏韌帶以下25 cm處的例數。

統計學處理：采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用率%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

5組于各記錄時間點成功總例數，見表1。

表1 5組各記錄時間點成功總例數比較(n)

討 論

螺旋型鼻腸管喂養具有以下優點：與腸外營養相比，早期腸內營養有更顯著的優勢，其能減少細菌移位，有助于維持腸道功能和結構的完整[6]。經傳統鼻胃管喂養容易引起胃潴留，進而導致反流和誤吸，吸入性肺炎會因此出現，對重癥患者實施早期腸內營養的計劃有著嚴重影響。在應激情況下危重患者胃多處于輕癱狀態而出現胃潴留，而小腸的吸收功能多數情況下仍存在[7]。

IAP的監測與IAP升高后引起的胃腸功能障礙：膀胱是腹腔間位器官，其順應性較小，對IAP變化能夠能很好地反映。膀胱壓測量法具有易行、無創等特點，已被廣泛接受并公認為間接測定IAP的“金標準”[8]。研究發現，肺部及胃腸道是IAP升高最常受累的臟器，這可能由于它們均是血運豐富的臟器，對缺血的耐受性更差[9]。IAP進行性升高所引起的器官功能不全，表現為腹痛、腹脹進行性加重，腹壁高度緊張，腹膜刺激征明顯。隨著IAP的持續升高，相繼出現腸系膜水腫，腹腔積液，腸管脹氣及腸梗阻等致使腸道蠕動功能障礙，進而影響螺旋型鼻腸管的成功置入。

IAP對徒手置入螺旋型鼻腸管成功率的影響：本組資料顯示，住院患者153例病因不同，A組成功率與B組差別不大。B組與C組比較，于置管后12 h、24 h成功率無差異，但于36 h、48 h時B組成功率顯著高于C組，提示隨著IAP增高，置管成功率下降。C組在12 h、24 h成功率低于B組，但差異無統計學意義，可能與樣本數較少有關。C組與D組比較，于置管后24 h、36 h、48 h成功率差異有統計學意義(P＜0.05)。D組與E組比較，各時間點成功率差異無統計學意義。表明IAP的高低對螺旋型鼻腸管的置管成功率產生明顯影響。隨著IAP升高，徒手置入螺旋型鼻腸管的成功率明顯降低。早期置管(IAP≤20 mmHg時)可提高徒手置入螺旋型鼻腸管的成功率。但由于本研究患者例數較少，結果可能存在偏倚。總之，對腹腔高壓患者應注意監測IAP的變化，IAP是影響徒手置入螺旋型鼻腸管成功率的因素之一。