繼發性甲狀旁腺功能亢進行甲狀旁腺全切除術后低鈣血癥的防治

郝國強，邢壯杰，鄧芝徽，李潤生，趙暉，鄭新

繼發性甲狀旁腺功能亢進是尿毒癥病人常見嚴重的并發癥之一。手術治療是行之有效的治療措施，而全甲狀旁腺切除術可能是繼發性甲狀旁腺功能亢進病人最合適的手術方式，但術后低鈣血癥的發生率較高。本研究回顧性分析38例尿毒癥病人長期透析并發繼發性甲狀旁腺功能亢進者實施甲狀旁腺全切除手術后，防治術后低鈣血癥的經驗，分享如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2018年1月大連大學附屬中山醫院普外一科對繼發性甲狀旁腺功能亢進行甲狀旁腺全切手術38例，其中包含男性病人26例，女性病人12例。年齡范圍為28～76歲，平均44.2歲。病人或其近親屬對該手術知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

38例病人均為尿毒癥期長期行血液透析治療繼發性甲狀旁腺功能亢進，透析時間平均為7.8年。其中29例病人血甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）值＞2 300 pg/mL，另外7例病人血PTH值為1 200～2 200 pg/mL，其余2例病人血PTH值為800～1 200 pg/mL；血鈣值＞2.6 mmol/L病人19例，血鈣值為2.1～2.6 mmol/L病人17例，其余2例病人血鈣值低于正常值分別為1.58 mmol/L、1.70 mmol/L。臨床上均表現為骨痛，無力，皮膚瘙癢，不安腿，其中2例病人曾因股四頭肌斷裂行手術治療，1例病人曾因股骨骨折行手術治療，2例病人有明顯轉移性鈣化表現。頸部增強CT檢查結果提示：甲狀旁腺增生（2～4枚）。

1.2手術方式選擇本組手術病人均行甲狀旁腺（4枚）全部切除術，其中1例同時行甲狀腺癌根治術。術程順利，術后甲狀旁腺素降至正常或低于正常值（15～72 pg/mL）。

1.3術后補充鈣劑方法術后3 d內每6小時查血鈣1次，以后每天查血鈣1次。術后立即補鈣（10%葡萄糖酸鈣30 mL+10%葡萄糖20 mL，微量泵25 mL/h持續泵入，每天5～12次），根據每6小時檢測血鈣檢測值的情況及時調整微量泵注入速度，維持血鈣在2.4～2.6 mmol/L。術后第1天口服葡萄糖酸鈣口服液，6 g/d，以減少靜脈補鈣量。術后第1天口服骨化三醇（正大制藥（青島）有限公司，生產批號1903211）1 μg/d，術后第1天開始恢復常規血透，首次需無肝素透析。

2 結果

血鈣檢測值于甲狀旁腺全部切除術后2～6 h開始下降，最低血鈣：1.56 mmol/L，最高血鈣：2.8 mmol/L。補鈣量每日葡萄糖酸鈣10～40 g，平均25.6 g，依據血鈣變化情況，調整靜脈補充鈣劑量。靜脈補鈣時間6～15 d，平均8.6 d，病人均可通過調整口服補鈣維持血鈣1.8 mmol/L以上，無臨床低鈣血癥癥狀后出院。其中5例病人術后12～24 h出現口唇、四肢發麻不適感，及時增加補鈣量，未出現低鈣抽搐等嚴重癥狀，其余病人無低鈣血癥臨床癥狀。

3 討論

尿毒癥病人因不能及時排除及降解血內PTH，導致血內PTH升高，同時血磷濃度升高致血鈣濃度下降，低鈣血癥刺激PTH分泌，使甲狀旁腺增生，致使繼發性甲狀旁腺功能亢進［1］發生。對于繼發性甲狀旁腺功能亢進的病人，以往主要以鈣鹽和骨化三醇聯合治療，或聯合不同的血液凈化方式［2］，這種治療方法可使血鈣達到正平衡并減輕臨床癥狀。另外，內科治療使用西那卡塞聯合小劑量骨化三醇的治療方案，臨床效果較為理想［3］。上述方法在疾病初期是有效的，但是隨著尿毒癥病人病程的延長，腺體出現耐受，病人甲狀旁腺增生，PTH升高，表現為高鈣血癥，并隨著鈣的流失，出現骨質疏松，轉移性鈣化，并發一系列對應臨床癥狀，并且內科保守治療效果也逐漸下降，有研究發現腎衰病人透析10年后其中約15%需行手術治療，透析20年后需行手術腎衰病人比例高達38%［4］。

目前多數學者主張繼發性甲狀旁腺功能亢進以手術治療為主：（1）全甲狀旁腺切除術；（2）甲狀旁腺次全切除術；（3）甲狀旁腺全切+前臂移植術來治療繼發性甲狀旁腺功能亢進。目前國內外尚無明確詳細的證據說明哪一種術式在臨床效果、復發率、病人生存時間及心腦血管并發癥方面更優，但杜書同等［5］認為全甲狀旁腺切除術應作為首選術式，該術式可有效降低術后復發率，尤其針對難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進并且能耐受手術的病人應作為首選治療方法［6-7］。葛益飛等［6］認為第3種術式較其它術式安全，不易出現低鈣血癥等嚴重并發癥。本課題組前期研究在實踐中發現后兩種手術方式復發率較高，從而主要采用全甲狀旁腺切除術［8］，且并未發現嚴重并發癥［9］。因此，無論采取以上任何一種術式均有可能導致術后低鈣血癥，低鈣血癥的根本原因與腎性骨病的嚴重程度及手術中甲狀旁腺切除的腺體數量與質量相關［10］。

全甲狀旁腺切除術術后低鈣血癥的出現非常常見，術后，由于甲狀旁腺全部切除后，血PTH急劇下降，大量鈣離子轉移至骨骼，血鈣急劇下降，此期稱為“骨饑餓期”。此時容易出現低鈣血癥，引起相應口唇、面部癥狀，四肢麻木，抽搐、心律失常，氣道痙攣，甚至死亡。多項研究顯示，甲狀旁腺手術切除術后嚴重低鈣血癥發生率為70%～90%［11］，梁偉等［12］研究發現甲狀旁腺全切加前臂自體移植術和甲狀旁腺次全切術術后病人低鈣血癥發生率高達95.6%。

本研究在臨床上，初始階段術后給予補鈣（靜脈微量泵注入+口服鈣劑與骨化三醇），將血鈣維持在1.8 mmol/L以上，病人雖未出現低鈣血癥抽搐癥狀、心律失常，甚至死亡等嚴重低鈣血癥并發癥，但仍有較多病人出現口唇發麻，四肢發麻，無力等輕微低血鈣不適感。且術后靜脈補鈣持續時間較長，最長時達6周左右。2016年12月開始，增加靜脈補鈣量，并通過調整微量泵的泵入速度與泵入總量，將血鈣維持在正常值的上限：2.4～2.6 mmol/L（正常值2.10～2.60 mmol/L），使病人盡快渡過“骨饑餓期”。縮短靜脈補鈣時間、加大補鈣量后，最長靜脈補鈣時間為15 d，最短只有6 d，一般1周后開始逐漸減少靜脈補鈣量同時適當增加口服鈣劑量，病人均未出現任何低鈣癥狀，出院時完全通過口服藥物維持血鈣于正常水平。這樣可大大縮短住院時間，減輕病人術后不適，降低住院費用。有學者認為術前補鈣及術后應用高鈣透析，對術后低鈣血癥的防治意義重大［13］，本課題組對此深表認同。

綜上所述，繼發性甲狀旁腺功能亢進是尿毒癥病人常見嚴重的并發癥之一。手術治療是行之有效的治療措施，而全甲狀旁腺切除術可能是繼發性甲狀旁腺功能亢進病人最合適的手術方式［14］。術后低鈣血癥的防治關鍵是及時足量補鈣同時采用高鈣透析液及透析結束時靜脈注射鈣劑以及內科藥物骨化三醇的聯合應用，可能是全甲狀旁腺切除術術后頑固性低鈣血癥的最佳方法。