甲狀腺微小乳頭狀癌的彩色多普勒超聲特征與頸部淋巴結轉移的關系

談嘯，陸軍

南京醫科大學附屬淮安第一醫院超聲科，江蘇 淮安 223300

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤最大直徑不超過1 cm的甲狀腺乳頭狀癌，惡性程度較低，常與甲狀腺結節、橋本甲狀腺炎等其他甲狀腺疾病并存，起病隱匿，易被漏診和誤診[1]。彩色多普勒超聲雖然大大提高了PTMC的檢出率，但關于PTMC手術的切除范圍及手術方式仍存在較大爭議[2]。分化型甲狀腺癌的頸部淋巴結轉移率約為70%，PTMC的頸部淋巴結轉移率為30～35%，但術中對PTMC患者患側腺葉、峽部的淋巴結直接進行清掃又會影響患者術后的免疫功能[3-4]。因此，術前頸部淋巴結轉移的預測是決定術中頸部淋巴結清掃范圍、控制PIMC復發及轉移的關鍵[5]。本研究探討了78例PTMC患者的彩色多普勒超聲特征與頸部淋巴結轉移的關系，旨在為臨床預測PTMC頸部淋巴結轉移提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年5月南京醫科大學附屬淮安第一醫院收治的PTMC患者。納入標準：①經計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）、甲狀腺細針穿刺細胞學檢查等確診，符合PTMC診斷標準和手術標準[6]；②未合并遠處轉移；③未合并嚴重的心腦血管疾病；④無甲狀腺激素藥物濫用史；⑥無甲狀腺手術史。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②腫瘤直徑＞1 cm的甲狀腺乳頭狀癌或其他甲狀腺癌形成的頸部淋巴結轉移；③臨床資料不全；④合并嚴重的精神類疾病或內分泌功能紊亂；⑤妊娠期或哺乳期婦女。根據納入和排除標準，本研究共納入78例PTMC患者，其中，男31例，女47例；年齡為18～67歲，平均年齡為（43.4±6.2）歲；腫瘤直徑為0.3～1.0 cm，平均腫瘤直徑為（0.6±0.1）cm；甲狀腺患側腺葉+峽部切除+患側中央區淋巴結清掃術47例，甲狀腺全切除術+中央區淋巴結清掃術31例。

1.2 超聲檢查

術前均應用飛利浦IE33型和百勝CLASSC彩色超聲多普勒診斷系統對患者進行檢查，探頭型號為S7-2，探頭頻率為5～12 MHz。患者取仰臥位，頸后墊枕，頭向后仰，充分暴露頸前部。根據患者的具體情況，適當調節診斷儀的頻率和焦點深度等，使圖像質量達到最佳。通過灰階超聲觀察甲狀腺的大小，包括峽部前后徑及雙側葉的前后徑、左右徑和上徑，采用脈沖式多普勒超聲儀測量甲狀腺上動脈收縮期的峰值流速（peak systolic velocity，PSV）和阻力指數（resistance index，RI）。掃描雙側頸部，將頸部淋巴結分為7個區，Ⅰ區為頦下和頜下淋巴結；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區分別為頸內靜脈淋巴結上、中、下區；Ⅴ區為頸后淋巴結，包括頸后三角區及鎖骨上區淋巴結；Ⅵ區為帶狀肌覆蓋區域，上界為舌骨下緣，下界為胸骨上緣，兩側頸總動脈為左右邊界，包括內臟周圍淋巴結群；Ⅶ區為上縱隔的淋巴結。重點掃查Ⅳ區和Ⅵ區的頸部淋巴結。

1.3 診斷標準

符合以下標準之一，即可診斷為PTMC頸部淋巴結轉移[7]：①某一區或某幾區的頸部淋巴結超聲形態顯示為圓形、類圓形腫物；②Ⅵ區頸部淋巴結的最大徑＞5 mm；③皮質回聲增高，皮質回聲所占比例增大，髓質回聲消失或呈細線狀；④淋巴門結構及髓質消失或淋巴門結構顯著偏心分布，淋巴結的內部結構模糊不清，縱橫比＞0.5；⑤淋巴結內出現微鈣化或液化；⑥血流分布以周邊型或混合型為主。

1.4 觀察指標

觀察全部患者的彩色多普勒超聲圖像特征，包括甲狀腺結節位置、甲狀腺結節數量、甲狀腺結節最大徑、甲狀腺結節與包膜的接觸面積、腫瘤形態、腫瘤邊界、腫瘤邊緣、血流分布情況、縱橫比、合并橋本甲狀腺炎情況、病灶數量、聲暈和回聲水平。以術后病理學檢查結果為金標準，計算和分析術前彩色多普勒超聲診斷PTMC患者術后發生頸部淋巴結轉移的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。靈敏度=真陽性例數（/真陽性+假陰性）例數×100%，特異度=真陰性例數（/真陰性+假陽性）例數×100%，陽性預測值=真陽性例數（/真陽性+假陽性）例數×100%，陰性預測值=真陰性例數/（真陰性+假陰性）例數×100%，準確度=（真陰性+真陽性）例數（/真陽性+真陰性+假陽性+假陰性）例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理學檢查結果

術后病理學檢查結果顯示，術后發生頸部淋巴結轉移患者27例（轉移組），術后未發生頸部淋巴結轉移患者51例（非轉移組）。其中，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結均轉移患者3例，僅Ⅳ區淋巴結轉移患者7例，Ⅴ區和Ⅵ區淋巴結均轉移患者5例，僅Ⅵ區淋巴結轉移患者12例。

2.2 PTMC 患者的彩色多普勒超聲圖像特征

轉移組PTMC患者的甲狀腺結節數量為41個，非轉移組PTMC患者的甲狀腺結節數量為83個。兩組PTMC患者的甲狀腺結節最大徑、甲狀腺結節與包膜的接觸面積、腫瘤邊界、病灶數量、血流分布情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的腫瘤形態、腫瘤邊緣、縱橫比、合并橋本甲狀腺炎情況、聲暈和回聲水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。轉移組PTMC患者的無血管型、中央型血流分布比例均低于非轉移組PTMC患者，周邊型、混合型血流分布比例均高于非轉移組PTMC患者，差異均有統計學意義（χ2=10.433、6.369、7.396、6.564，P＜0.05）。（表1）

2.3 彩色多普勒超聲對PTMC 患者發生頸部淋巴結轉移的診斷效能

彩色多普勒超聲診斷結果顯示，78例PTMC患者中，發生頸部淋巴結轉移患者20例。以術后病理學檢查結果為金標準，彩色多普勒超聲診斷PTMC患者發生頸部淋巴結轉移的靈敏度為59.26%（16/27），特異度為 92.16%（47/51），陽性預測值為80.00%（16/20），陰性預測值為81.03%（47/58）。

3 討論

頸部淋巴結轉移是PTMC術后常見的復發和轉移方式，主要是指腫瘤細胞浸潤淋巴管壁，脫落后隨淋巴液匯集于淋巴結，并以此為中心生長出同樣類型的惡性腫瘤[8]。頸部淋巴結是全身淋巴的總匯區，周身淋巴液均能夠從此處引流，一旦PTMC患者術后發生頸部淋巴結轉移，全身的淋巴系統均可受到侵犯，從而形成腫瘤的廣泛轉移[9-10]。因此，術者通常會對淋巴結進行預防性清掃，以控制腫瘤復發。但淋巴結是免疫應答的重要場所，含豐富的淋巴管、神經和血管。劉穎等[11]建議術前根據頸部淋巴結的超聲征象為PTMC患者制訂PTMC術中淋巴結清掃方案。本研究中，術后病理診斷結果顯示，78例PTMC患者中共有27例患者發生了頸部淋巴結轉移，且兩組患者的甲狀腺結節最大徑、甲狀腺結節與包膜的接觸面積、腫瘤邊界、病灶數量、血流分布情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。分析其原因為淋巴細胞會通過產生淋巴因子和抗體，從而抑制腫瘤細胞的生長，進而使淋巴結內的淋巴細胞和甲狀腺結節細胞反應性增生，從而引起甲狀腺結節增大[12-13]。

雙頸側區淋巴結與中央區淋巴結是甲狀腺癌轉移的高發區，對于存在頸側靜脈與中央區淋巴結轉移的甲狀腺癌，要求同時進行相應區域的淋巴結清掃術與甲狀腺全切除術；對于非侵襲性、未形成淋巴結轉移的PTMC及多數甲狀腺良性病變，則不行頸部淋巴清掃[14-15]。一般情況下，淺表淋巴結的直徑多在0.5 cm以下，隆凸的一側連接著數條淋巴管，凹陷的一側稱為淋巴門，若存在淋巴結轉移，超聲檢查結果可顯示淋巴門消失[16]。但是，張曉曉等[17]研究發現，術前超聲診斷頸部Ⅳ區淋巴結轉移的靈敏度僅為31.4%。本研究中，術前彩色多普勒超聲診斷PTMC發生頸部淋巴結轉移的特異度雖高達92.16%，但靈敏度僅為59.26%，分析其原因為大部分頸部淋巴結的解剖位置相對較深或內部結構較為復雜，行彩色多普勒超聲檢查時，聲波不易通過這些組織，從而造成術前超聲難以完整顯示PTMC發生頸部淋巴結轉移的情況；同時，腫瘤細胞向附近淋巴結轉移的過程較為緩慢，僅當病程進展到一定程度時，超聲圖像才會發現其變化[18-19]。

綜上所述，術前彩色多普勒超聲圖像特征對PTMC術后發生頸部淋巴結轉移的預測具有較高的特異度，多普勒超聲在PTMC術后發生頸部淋巴結轉移的診斷中具有重要價值，但其對腫瘤內部回聲、鈣化情況、血流分布情況等的判斷還具有一定的局限性，要提高PTMC頸部淋巴結轉移預測的準確度，減少PTMC術中頸部淋巴結清掃對患者術后免疫功能的影響，仍需結合其他檢查手段進行綜合評估。