免疫相關細胞在非小細胞肺癌預后中的研究進展△

田雨，楊立群，王林，薛洪省#

1大連大學附屬中山醫院胸外科，遼寧 大連 116001

2大連大學附屬新華醫院胸外科，遼寧 大連 116001

肺癌是最常見的一種腫瘤，約占全部腫瘤的11.6%，肺癌相關死亡病例數占腫瘤相關死亡病例總數的18.4%，已成為腫瘤相關死亡的主要原因[1]。肺癌中，75%～80%為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）[2]。目前，臨床主要采用TNM分期對肺癌患者的預后進行評估，現行的腫瘤TNM分期系統描述了腫瘤原發病灶的大小和區域淋巴結情況，以及腫瘤遠處轉移的情況[3]，卻未納入患者的綜合情況，尤其是免疫相關的評估。隨著對機體免疫功能研究的不斷深入，研究發現T淋巴細胞、B淋巴細胞、自然殺傷（natural killer，NK）細胞、樹突狀細胞（dendritic cell，DC）、巨噬細胞、中性粒細胞、酸性粒細胞和肥大細胞等免疫細胞均可能在腫瘤中浸潤[4]。腫瘤的免疫微環境逐漸受到臨床重視，其中，不同類型的免疫細胞浸潤對腫瘤進展和預后的影響均不同[5]。人白細胞分化抗原（human leukocyte differentitation antigen，HLDA）主要是指造血干細胞在分化過程中表達的細胞表面標記分子，國際上統一采用以單克隆抗體鑒定為主的方法將來自不同實驗室的單克隆抗體所識別的同一種分化抗原歸為同一個分化群（cluster of differentiation，CD）。本文就近年來NSCLC中免疫相關細胞的研究進展作一系統綜述。

1 T淋巴細胞

T淋巴細胞來源于胸腺（Tymus），故稱為T細胞。根據T細胞的功能可以將其分為細胞毒性T細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）、輔助T細胞（help T cell，Th）、調節性T細胞（regulatory T cell，Treg）。

1.1 CD3

CD3是T細胞的共有標志，能夠將T細胞抗原受體（T cell receptor，TCR）接收的抗原刺激信號轉導至細胞內，進而活化T細胞。Liang等[6]研究通過分析對比48例NSCLC患者與健康者外周血中CD3+T細胞的水平，發現NSCLC患者外周血中CD3+T細胞的數量明顯低于健康者，揭示了CD3+T細胞缺失對腫瘤的發生、發展具有一定臨床意義；Wang等[7]也得出相似的結果，該研究顯示，NSCLC患者外周血中CD3+T細胞水平較健康者明顯降低（P＜0.01），且隨著NSCLC臨床分期的增加，外周血中CD3+T細胞水平逐漸下降。關于CD3+T細胞在腫瘤組織中的表達情況，Tian等[8]通過免疫組化法對129例NSCLC患者腫瘤組織中CD3+T細胞水平進行檢測，結果發現腫瘤組織中CD3+T細胞的浸潤數量與NSCLC患者的5年總生存率呈正相關，揭示了CD3+T細胞對NSCLC患者的預后具有積極作用，可能作為預測NSCLC患者預后的標志物。上述研究提示，較高水平的CD3+T細胞無論是在外周血中還是在腫瘤組織中，均對NSCLC患者的預后具有積極意義。另外，CD3+T細胞水平也與腫瘤的器官轉移密切相關。Sun等[9]探討了循環腫瘤細胞與NSCLC患者臨床特征及T細胞免疫的相關性，結果發現腫瘤器官轉移與循環腫瘤細胞水平呈正相關，循環腫瘤細胞水平與較差的臨床結果有關，而CD3+T細胞水平與循環腫瘤細胞水平呈負相關；揭示了高水平CD3+T細胞在遏制腫瘤發生、發展的過程中具有積極作用。上述研究表明，CD3+T細胞水平高低是NSCLC發生、發展的重要因素，同時也對NSCLC患者的預后具有一定的預測作用。

1.2 CD4和CD8

腫瘤組織中CD4+T細胞和CD8+T細胞被認為是評估預后的良好指標[10]，但Soo等[11]進行的一項Meta分析探討了免疫細胞在NSCLC預后中的意義，其中的4項研究發現，CD4+T細胞水平對腫瘤患者的總生存率、疾病特異生存和無復發生存均無明顯影響[12-15]。Yang等[16]進行的亞組分析發現，CD4幼稚/記憶比值升高與NSCLC患者無進展生存期的延長有關，提示外周血中CD4幼稚/記憶比值可以作為NSCLC患者預后的預測指標，并可用于優化患者的個性化治療策略。相關研究顯示，針對NSCLC患者，CD4+T細胞具有一定預測化療療效的作用，化療后CD4+T淋巴細胞水平升高，提示化療效果良好，預后較好[17]；也有研究表明，間質中CD8+T細胞密度可以作為預測NSCLC患者預后的獨立因子，作為腫瘤TNM分期的補充[15]。因此，雖然在各項研究中，CD4+T細胞對NSCLC具有較好的預后預測能力，但其在腫瘤中水平高低與預后無明顯相關性，相反CD8+T細胞對NSCLC患者預后的預測能力則比較全面。

1.3 Treg 細胞

Treg細胞通常指CD4+CD25+FOXP3+T細胞，其中叉頭框蛋白 3（forkhead box P3，FOXP3）是一種轉錄因子。對Treg細胞在腫瘤微環境中的作用進行探討時發現，Treg細胞中FOXP3過表達可以明顯增強腫瘤細胞的活力和侵襲能力，提示腫瘤微環境中FOXP3水平升高可能促進腫瘤的生長[18]。相關研究表明，在以60歲為分界時，年齡≥60歲的NSCLC患者的外周血中Treg細胞水平高于年齡＜60歲的患者；早期（Ⅰ～Ⅱ期）NSCLC患者的Treg細胞水平低于晚期（Ⅲ～Ⅳ）患者，且高水平Treg細胞與NSCLC患者較差的無進展生存期有關[19]。Yan等[20]探討了腫瘤浸潤淋巴細胞與NSCLC患者預后和轉移的關系，結果發現腫瘤組織中FOXP3+T細胞水平與NSCLC患者的無病生存期密切相關；該研究證實了淋巴細胞中FOXP3的表達水平與腫瘤的復發或轉移密切相關。上述研究顯示，無論是在外周血中還是在腫瘤組織中，高水平的Treg細胞均提示了NSCLC患者的預后較差。

1.4 細胞毒性T 淋巴細胞抗原4

細胞毒性T淋巴細胞抗原4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）是一種重要的抑制分子，表達于活化的CD4+和CD8+T細胞，可以通過傳遞抑制性信號，下調或終止T細胞活化。Paulsen等[21]對536例原發性Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者NSCLC組織中CTLA-4的免疫組化結果進行評估，并分析了CTLA-4在腫瘤、間質原發腫瘤組織和轉移淋巴結中的表達情況，結果發現CTLA-4在原發腫瘤的腫瘤上皮細胞（CTLA-4 expression in tumor epithelial cell，T-CTLA-4）和基質細胞（CTLA-4 expression in tumor stromal cell，S-CTLA-4）中的表達情況均與NSCLC患者的疾病特異生存密切相關；S-CTLA-4高表達與鱗狀細胞癌患者更長的疾病特異生存有關；而在轉移性淋巴結中，T-CTLA-4表達則對NSCLC患者的預后有獨立的負面影響。上述研究結果突出了原發性和轉移性NSCLC組織在腫瘤微環境方面的重要差異，揭示了CTLA-4具有一定指導臨床治療方案制訂和預測預后的作用。在對NSCLC患者的免疫治療效果進行研究時發現，CTLA-4抑制劑和程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）抑制劑對NSCLC患者的治療效果受患者性別的影響，其中男性NSCLC患者的總生存情況明顯優于女性患者，且該療效差異性在CTLA-4抑制劑治療中更明顯[22]。因此，在以后的臨床試驗、指導方針制訂和臨床實踐中，應更多地考慮NSCLC患者的性別差異。上述研究顯示，肺癌患者的病理類型、腫瘤部位及性別不同，CTLA-4的表達水平也有所差異，其對患者的預后預測能力也有相應差別。

1.5 CD45RO T 細胞

除T記憶干細胞外，CD45RO通常被認為是標記所有記憶T細胞的子集，包括骨髓和次級淋巴組織（secondary lymphoid organ，SLO）的亞群、循環型和組織駐留型[23]。Paulsen等[24]收集了536例行手術切除的Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者的腫瘤組織，并采用免疫組織化學法對腫瘤上皮和間質中CD45RO+和CD8+T細胞的密度進行檢測，單因素分析結果顯示，腫瘤上皮組織中CD45RO+T細胞水平是肺鱗狀細胞癌預后的獨立影響因子，其與腫瘤間質中CD8+T細胞聯合檢測時，對NSCLC患者預后的預測能力明顯提高，并且CD45RO+T細胞在NSCLC患者的各病理階段均有顯著性意義；因此，該研究提示CD45RO+T細胞可以作為評估肺鱗狀細胞癌預后的候選標志物。Kilvaer等[25]研究收集了143例NSCLC患者的轉移淋巴結組織，采用免疫組化法檢測上皮內CD45RO+T細胞的表達情況，并對其與患者生存預后的關系進行分析，結果發現淋巴結轉移上皮內高水平CD45RO+T細胞是影響NSCLC患者疾病特異生存的獨立正性預后因素，提示NSCLC患者淋巴結轉移上皮內高水平的CD45RO+T細胞可以預測患者有較好的疾病特異生存，并且其預測的準確性優于已建立的TNM分期體系，因此CD45RO+T細胞可能作為肺鱗狀細胞癌預后的優良預測指標，但由于在免疫組化染色背景中CD45RO+T細胞容易丟失，因而在挑選腫瘤預后指標時，大多不選用該細胞[26]。

2 B淋巴細胞

除了在體液免疫反應中的作用外，B淋巴細胞還具有促腫瘤或抗腫瘤的作用[27]。Centuori等[28]對15例NSCLC患者新鮮腫瘤組織和癌旁肺組織中B淋巴細胞相關標志物CD79A、CD27和免疫球蛋白D（immunoglobulin D，IgD）進行檢測，其中CD79A B細胞亞群分為幼稚（CD27-IgD+）、親和力成熟（CD27+IgD-）、早期記憶/生發中心（CD27+IgD+）細胞或雙陰性B（CD27-IgD-）細胞，結果顯示NSCLC組織中雙陰性B細胞水平明顯高于癌旁肺組織，而且在某些患者中，雙陰性B細胞占B細胞總數的很大比例；該研究提示雙陰性B細胞與NSCLC的發生、發展有關，且該群體與傳統親和力成熟B細胞群體呈負相關，但由于該研究納入病例數不足，因而該結論還需進一步研究證實。Germain等[29]在探討NSCLC患者B淋巴細胞在三級淋巴結構中的作用及其與局部體液免疫應答的關系時發現，在多數NSCLC患者中均能檢測到處于各個分化階段的B淋巴細胞，而對于早期NSCLC患者和接受化療的晚期NSCLC患者，高密度B淋巴細胞與患者的長期生存密切相關。目前，關于B淋巴細胞亞群功能分析的研究仍較少，故仍有待進一步完善。

3 DC

DC是最有效的抗原呈遞細胞，其既可以通過調節免疫系統，應對外來抗原，同時也可以避免自身免疫性疾病。一方面，DC可以將一種或多種腫瘤相關抗原呈遞給幼稚T細胞；另一方面，腫瘤暴露的DC的抗原呈遞可能通過產生Treg誘導耐受[30]。Shi等[31]研究顯示，對于NSCLC患者，漿細胞樣樹突狀細胞（plasmacytoid dendritic cell，pDC）在免疫系統調節中起著關鍵作用，該研究通過對比52例NSCLC患者和健康者外周血中單核細胞水平，發現NSCLC患者外周血中pDC的比例明顯高于健康者；進一步研究發現，晚期（Ⅲ/Ⅳ期）NSCLC患者外周血中pDC水平高于早期（Ⅰ/Ⅱ）患者；吸煙NSCLC患者外周血中pDC水平高于非吸煙患者，提示pDC可能與NSCLC的發生有關，并且可能作為NSCLC患者病情進展的預測指標。Besse等[32]進行的一項Ⅱ期臨床研究證實，DC衍生的外泌體在晚期NSCLC患者中可以增強NK細胞的抗腫瘤免疫能力。

4 腫瘤相關巨噬細胞

腫瘤相關巨噬細胞（tumor-associated macrophage，TAM）是機體先天免疫系統的一部分，具有對抗外來病原體的功能。2016年Mei等[33]進行了一項包括20篇文獻共2572例NSCLC患者的Meta分析，其中9項研究的綜合風險比（hazard ratio，HR）顯示，腫瘤瘤島和間質中總CD68+TAM的密度與NSCLC患者的總生存期無關；但是，其中4項研究的匯總HR顯示，腫瘤瘤島中高密度的CD68+TAM預示NSCLC患者的總生存期更長；而其中6項研究的匯總HR顯示，腫瘤間質中高密度的CD68+TAM預示NSCLC患者的總生存期較短；另外，NSCLC患者CD68+TAM的高腫瘤瘤島/腫瘤間質比率與更好的總生存期有關。上述研究結果表明，雖然CD68+TAM的總密度與NSCLC患者的總生存期無關，但是TAM的位置是NSCLC患者的潛在預后預測因子。

5 NK細胞

NK細胞是先天免疫系統主要的效應細胞，并且在抗腫瘤方面具有重要作用。Mazzaschi等[34]進行的一項前瞻性研究發現，在接受納武單抗治療的NSCLC患者中，臨床獲益NSCLC患者外周血中NK細胞和PD-1+CD8+T細胞數量較臨床未獲益患者明顯增多；循環系統中NK細胞和PD-1+CD8+T細胞水平高、腫瘤組織中PD-1+/CD8+比率低，與NSCLC患者較長的無進展生存期有關。Platonova等[35]在研究NK細胞時發現，NSCLC患者腫瘤病灶中NK細胞受體表達水平急劇減少，揭示了NSCLC腫瘤微環境可以局部損害NK細胞，進而減輕其對腫瘤細胞的殺傷力，促進腫瘤進展。

隨著免疫治療的逐步普及，腫瘤患者的免疫細胞對藥物治療的反饋也受到研究者關注。有研究發現，在接受一線化療的NSCLC患者中，疾病進展組患者外周血中CD4+CD29+T細胞數量明顯低于完全/部分緩解組和穩定組，提示CD4+CD29+T細胞數量多的NSCLC患者的化療效果更好[17]；還有研究顯示，接受標準放化療方案治療后，NSCLC患者外周血中CD3+和CD4+T細胞數量及CD4+/CD8+比值均較治療前增高[36]；上述研究提示，CD4+T細胞可以較好地反映機體對放化療的應答。在研究NSCLC患者對免疫治療的應答情況時，Mazzaschi等[34]對接受納武單抗治療的31例患者外周血中的免疫相關細胞進行檢測，結果發現臨床獲益組患者外周血中活性NK細胞和PD-1+CD8+T細胞數量均多于無應答組，提示NK細胞和PD-1+CD8+T細胞對NSCLC患者免疫治療的療效具有一定的預測作用，但是由于該研究樣本量較小，因而研究結果仍需大樣本的相關研究進行論證。

6 小結與展望

目前，國內外關于NSCLC患者免疫細胞的研究較多，主要定位在腫瘤組織和循環系統中，除Treg細胞和腫瘤基質中的TAM細胞之外，大部分免疫細胞在多項研究中均與NSCLC患者良好的預后有關，尤其以CD3+、CD8+、CD45RO+T細胞較為顯著。關于免疫細胞與NSCLC患者預后相關的各項研究均是以免疫細胞水平高低的方式粗略判斷患者的預后情況，并沒有統一的量化評價指標；而在結直腸癌及乳腺癌中，國內外學者將免疫細胞數目量化為免疫評分（immunoscore，I），并將其納入至TNM分期形成TNM-I分期，且體現出更準確的預測預后能力，但免疫細胞定量評分研究在NSCLC中較少，并且相關研究亟需統一標準。因此，需要更多的研究在眾多預測預后的細胞中挑選出代表性免疫細胞并確定量化評分標準，制定出NSCLC標準的TNM-I分期，從而為NSCLC的診療提供臨床策略，并為評估和預測機體對治療的應答提供幫助。