低位雙腔水囊聯(lián)合縮宮素應(yīng)用于晚期妊娠期糖尿病引產(chǎn)的臨床效果

晏三華 萬靜雯 熊賢海 劉芳 付廣紅 高軍

[摘要]目的 研究分析低位雙腔水囊聯(lián)合縮宮素應(yīng)用于晚期妊娠期糖尿病引產(chǎn)的臨床效果。方法 選擇本院2017年3月～2018年1月收治的60例晚期妊娠期糖尿病需終止妊娠的初產(chǎn)婦，根據(jù)自愿原則分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組采用低位雙腔水囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)，對照組采用縮宮素引產(chǎn)。比較兩組的引產(chǎn)成功率、出血量、新生兒Apgar評分及血糖控制程度。結(jié)果 實驗組產(chǎn)婦的引產(chǎn)成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦的出血量、新生兒Apgar評分及空腹血糖比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在晚期妊娠期糖尿病中，低位雙腔水囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)成功率高，是一種簡單、經(jīng)濟、安全的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]低位雙腔水囊;縮宮素;晚期妊娠期糖尿病;引產(chǎn)

[中圖分類號] R714.256? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0148-03

糖尿病是一種由于胰島素分泌不足或外周組織對胰島素不敏感引起的代謝性疾病。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）屬于特殊類型的糖尿病，是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。GDM發(fā)生率世界各國報道為1%～14%，我國GDM發(fā)生率為1%～5%，近年來有明顯增高趨勢[1]。選擇恰當?shù)姆绞浇K止妊娠，可避免糖尿病對母兒的危害，最大程度地減少對產(chǎn)婦和新生兒的影響。目前大部分醫(yī)院采用小劑量縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)，產(chǎn)程時間長，易致胎兒宮內(nèi)窘迫，這提高了剖宮產(chǎn)率，嚴重時危及母嬰安全[2]。本研究選擇低位雙腔水囊（產(chǎn)品名稱：益心達一次性使用子宮頸擴張球囊導(dǎo)管，規(guī)格型號：CVB-18F，深圳市益心達醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)）聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)應(yīng)用于30例晚期妊娠期糖尿病，進行臨床效果觀察，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年3月～2018年1月我院收治的60例晚期妊娠期糖尿病需終止妊娠的產(chǎn)婦，均為初產(chǎn)婦。納入標準：頭先露，單胎妊娠，孕婦具有陰道分娩條件并要求陰道分娩，胎心監(jiān)護提示反應(yīng)型，宮頸Bishop評分<6分。排除標準：前置胎盤、血管前置或植入性胎盤，胎位不正，瘢痕子宮，宮頸瘢痕，胎膜早破，胎兒宮內(nèi)窘迫、急性生殖道感染等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均自愿接受引產(chǎn)并簽署知情同意書。根據(jù)自愿原則將入選患者分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組中，年齡20～32歲，平均（26.00±4.30）歲;孕齡39～41周，平均（39.96±0.76）周。對照組中，年齡21～33歲，平均（27.35±5.10）歲;孕齡40～41+6周，平均（40.03±2.64）周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用小劑量縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字 H34020474）靜脈滴注引產(chǎn)，在引產(chǎn)前行宮頸Bishop評分，胎心監(jiān)護提示反應(yīng)型。2.5 U縮宮素為起始劑量，從4滴/min開始，直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮。對于不敏感者，可適當增加縮宮素劑量[1]，最大滴速一般≤7.5 mU/min，定期監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、胎心音及其產(chǎn)程[3]，若無效重復(fù)連用3 d[4]。

實驗組采用低位雙腔水囊聯(lián)合小劑量縮宮素靜滴引產(chǎn)，在引產(chǎn)前行宮頸Bishop評分，陰道白帶常規(guī)檢查結(jié)果顯示陰性，胎心監(jiān)護提示反應(yīng)型。一般放置時間為下午4點，產(chǎn)婦取膀胱截石位，行會陰沖洗，窺陰器擴開陰道，將陰道分泌物拭凈，消毒宮頸，用嚴格消毒的組織鉗牽拉宮頸前唇，用卵圓鉗夾住1根18號的一次性使用雙腔子宮頸擴張球囊導(dǎo)管，使兩個球囊都緩慢送入宮頸管（操作過程中避免戳傷子宮前后壁的胎盤而引起出血，必要時可行B超胎盤定位），將子宮球囊（U球囊）注入40 ml生理鹽水，球囊膨大充盈后，將球囊往后拉直至U球囊緊貼于子宮頸內(nèi)口，此時可見陰道球囊（V球囊）位于宮頸外口。將V球囊注入20 ml生理鹽水，依次增加兩個球囊內(nèi)的液體量，使U球囊內(nèi)的液體量達到80 ml，V球囊內(nèi)的液體量達到40 ml。注入后將導(dǎo)管折轉(zhuǎn)扎緊，使導(dǎo)管被無張力地固定，端貼在產(chǎn)婦的大腿內(nèi)側(cè)固定，術(shù)后臥床1 h復(fù)查胎心監(jiān)護，無需限制活動。未自行分娩者于16 h后取出，若出現(xiàn)強直宮縮或胎膜自破者，立即取出，不能耐受者可隨時放出液體或取出[5]。取出后1 h未臨產(chǎn)者給予人工破膜或2.5 U縮宮素靜滴引產(chǎn)，方法同對照組。

1.3觀察指標

比較分析兩組產(chǎn)婦的宮頸成熟度、出血量（產(chǎn)時至產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量）、新生兒Apgar評分及血糖控制程度。宮頸Bishop評分包括宮口開大、宮頸管消退、先露位置、宮頸硬度和宮口位置5個指標，滿分13分，≥6分提示宮頸成熟，<6分提示宮頸不成熟。Apgar評分包括心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征，滿分為10分，8～10分屬正常新生兒，4～7分為輕度窒息，<4分為重度窒息。血糖控制滿意標準：給予飲食控制或胰島素治療后空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。

1.4臨床療效判定標準

顯效：宮頸評分提高≥3分;有效：評分提高≥2分;無效：評分提高≤1分。成功=顯效+有效[6]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組促宮頸成功率的比較

實驗組2例加用縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)3 d宮頸評分提高仍≤1分，以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。對照組7例連續(xù)靜脈滴注縮宮素3 d宮頸評分提高仍≤1分。實驗組的引產(chǎn)成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦出血量（產(chǎn)時至產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量）、新生兒Apgar評分和空腹血糖的比較

實驗組2例因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血>500 ml;對照組1例因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血>500 ml，1例因胎盤粘連導(dǎo)致產(chǎn)后出血>500 ml，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組的新生兒Apgar評分、空腹血糖比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。兩組均無新生兒中、重度窒息發(fā)生，無臍帶脫垂及嬰兒死亡。

2.3其他

低位雙腔水囊最主要的危害是感染、宮頸裂傷和子宮破裂。本研究治療過程中遵循了無菌操作，無一例發(fā)生產(chǎn)后感染、宮頸裂傷和子宮破裂，水囊引產(chǎn)方法一般不會引發(fā)強直性的宮縮，提示低位雙腔水囊引產(chǎn)是安全的。

3討論

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動，進而達到分娩目的，是產(chǎn)科處理妊娠期糖尿病常用的手段之一。引產(chǎn)是否成功主要取決于子宮頸成熟程度。目前縮宮素靜脈滴注在大多數(shù)醫(yī)院仍應(yīng)用于晚期妊娠期糖尿病引產(chǎn)，但由于產(chǎn)婦的個體差異，引起有效宮縮所需要的縮宮素濃度不同[7-8]。由于此種引產(chǎn)方法需要產(chǎn)婦長時間臥床，不能自由活動，且產(chǎn)程時間長，需消耗大部分體力，血糖控制不滿意，加上子宮收縮導(dǎo)致血管收縮，長時間易造成胎兒血供不足，容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至新生兒窒息可能，增加了剖宮產(chǎn)率;同時靜脈滴注縮宮素需要醫(yī)護人員專人觀察，增加了工作量[9]。

妊娠早中期，子宮處于靜止狀態(tài)。在妊娠晚期，多個因素誘發(fā)縮宮素釋放，子宮肌細胞間隙連接形成，同時細胞內(nèi)鈣離子濃度增加，子宮轉(zhuǎn)變?yōu)榉置鋾r的興奮狀態(tài)[1]，從而促進子宮下段形成及宮頸成熟。國外報道顯示，約50%需要引產(chǎn)的產(chǎn)婦會由于宮頸不成熟而進行軟化宮頸[10]。低位雙腔水囊置入宮頸內(nèi)口，遠端球囊貼近宮頸內(nèi)口類似于胎兒先露部導(dǎo)致蛻膜分離，對子宮下段及子宮頸進行壓迫，雙側(cè)球囊提供溫和穩(wěn)定的純物理力量使宮頸發(fā)生機械性擴張，通過交感神經(jīng)傳至下丘腦，作用于神經(jīng)垂體，使室旁核分泌縮宮素，釋放入血液循環(huán)，引起宮縮，并增加宮頸容受度，使產(chǎn)程進展加快，特別適用于宮頸不成熟且評分低的產(chǎn)婦。本研究中，實驗組的引產(chǎn)成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組的出血量、新生兒Apgar評分、空腹血糖與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。因此，低位雙腔水囊一方面通過遠端球囊置于宮頸內(nèi)口，近端至于宮頸外口，類似胎兒先露部機械性壓迫子宮下段和子宮頸，并使宮腔內(nèi)壓發(fā)生改變，導(dǎo)致子宮下段蛻膜剝離，蛻膜細胞內(nèi)的分解微粒破裂，釋放磷脂酶A作用于磷脂，產(chǎn)生花生四烯酸后轉(zhuǎn)為前列腺素，從而促進宮頸成熟，宮口擴張[11]，擴張后反射性促使垂體釋放縮宮素;另一方面，水囊自脫或者取出后，宮縮弱則給予人工破膜，胎頭貼近宮頸內(nèi)口，直接壓迫宮頸及子宮下段旁神經(jīng)，誘導(dǎo)內(nèi)源性縮宮素的分泌，配合靜脈縮宮素引起子宮收縮進而達到引產(chǎn)目的[12-15]。

綜上所述，低位雙腔水囊引產(chǎn)有利于產(chǎn)婦的體力恢復(fù)，應(yīng)用于晚期妊娠期糖尿病是有效的，不僅降低了剖宮產(chǎn)率，而且安全性高，對母嬰無不良影響，不會影響血糖代謝水平，較縮宮素引產(chǎn)更符合自然分娩的生理規(guī)律[16]。因此，低位雙腔水囊引產(chǎn)應(yīng)用于晚期妊娠糖尿病引產(chǎn)操作方法簡單、安全、經(jīng)濟有效、成功率高、痛苦少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-06-26? 本文編輯：祁海文）