腹腔鏡下膽總管切開取石中膽管一期縫合治療膽總管結石的臨床效果觀察

劉暉 吳青松 趙家鋒 張小龍 楚春香

韶關市粵北人民醫院肝膽外科（韶關 512025）

膽總管結石是肝膽外科的常見疾病，常并發膽道梗阻、膽道感染、肝功能損害、膽源性急性胰腺炎等嚴重并發癥甚至危及生命，其治療以外科手術為主［1］。傳統手術以開腹為主，近幾年隨著腹腔鏡的發展，腹腔鏡下膽總管切開取石術成為首選的手術治療方法［2］。但無論開腹或腹腔鏡手術，膽總管切開取石術后，膽管行一期縫合還是T管引流，臨床上仍有較大的爭議［3］。傳統觀念認為T管引流有利于降低膽道內壓力、控制膽道感染，但是T管引流易導致膽汁大量丟失，引起胃腸功能失調以及電解質紊亂［4］。為此，本次研究選取92例患有膽總管結石并排除了其他疾病的患者，分為兩組進行腹腔鏡手術，分別進行取石后膽管一期縫合或放置T管引流，記錄兩種不同處理后的相關指標并予對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取我院2016年3月—2017年3月術前診斷為膽總管結石的患者92例，納入標準［5］：①術前行上腹部CT或MRCP明確診斷膽總管結石；②膽總管下端通暢無狹窄，無括約肌病變。排除標準：①既往膽道手術史；②合并肝內膽管結石；③合并急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi綜合癥；④合并心肝腎等器官功能障礙者；⑤有手術禁忌等患者。采用隨機法分為膽管一期縫合術組和T管引流術組，各46例。其中一期縫合術組男25例，女21例，平均（60.11±10.66）歲；T管引流術組男27例，女19例，平均（60.34±11.53）歲。兩組患者的一般資料比較，P＞0.05，有可比性。

1.2 手術方法

患者進行常規的術前準備，仰臥位，氣管插管全麻，制造氣腹，采用“四孔法”放置Trocar后進腹探查，明確腹盆腔無異常后，暴露膽囊三角，充分進行膽囊三角的解剖，游離膽囊管，暴露膽總管前壁，Hem-o-lock夾夾閉膽囊管及膽囊動脈后予以切斷。鏡下切開膽總管前壁，引流膽汁并取出結石，沖洗干凈后用膽道鏡探查肝內外膽管是否有結石殘留，并予取出，膽道鏡下直視明確乳頭開閉正常。切除膽囊。膽管一期縫合術組患者予5-0可吸收線行膽管一期連續縫合；T管引流術組則在置入T管后予4-0可吸收線行間斷縫合，兩組均在winslow孔常規放置腹腔引流管。經劍突下切孔取出膽囊及結石，沖洗腹腔干凈，腹腔引流管經右腋前線切孔引出，T管經右鎖骨中線切孔引出，吸盡積液及殘氣后，縫合切孔，術畢。

1.3 術后處理

所有患者術后均行常規預防感染、護肝利膽及補液對癥治療，保持T管及腹腔引流管通暢。T管引流術組患者第10天行常規T管造影，第11天嘗試夾閉T管，根據患者病情及營養情況選擇于術后14天及以上時間拔除T管。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患者的術中出血量、手術時間、術后胃腸道功能恢復時間、住院費用及住院時間，并統計兩組術后并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較

一期縫合術組患者的手術時間、胃腸道恢復時間、平均住院天數、平均治療費用均少于T管引流術組（P＜0.05），但兩組患者術中出血量比較無差異（P＞0.05）；見表1。

表1 兩組患者的手術相關指標比較

表1 兩組患者的手術相關指標比較

一期縫合術組（n=46）T管引流術組（n=46）tP手術時間/min 110.15±38.54 132.11±31.13 3.01＜0.001術中出血量/mL 27.58±25.66 26.65±22.17 0.19 0.85胃腸道恢復時間/d 2.63±0.36 3.53±0.68 7.93＜0.001平均住院天數/d 13.19±2.23 14.75±3.24 2.69 0.01平均費用/元20054±926.38 21169±1255.65 4.85＜0.001

2.2 兩組患者的術后并發癥發生率比較

一期縫合術組的患者并發癥發生率為8.70%低于T管引流術組的23.91%（P＜0.05）；見表2。

3 討論

膽總管結石是肝膽外科的常見疾病，亦是常見急腹癥的病因之一，其往往導致上腹部的劇烈疼痛，引起嚴重的并發癥，如急性梗阻性化膿性膽管炎、肝功能損害、膽源性急性胰腺炎，甚至敗血癥等，嚴重時可危及患者生命。膽總管結石分為兩類：原發性膽總管結石，多為棕色膽色素類結石，常因膽道的感染、梗阻、節段性擴張、異物等導致；繼發性結石多因膽囊結石排入膽管內并停留于此處導致。目前臨床治療膽總管結石以腹腔鏡下膽總管切開取石并T管引流術為主，但T管引流術會對胃腸功能的恢復造成影響，延緩肛門排氣排便，T管引流會造成膽汁的大量丟失從而導致電解質紊亂，延長了患者的恢復時間［6］。

表2 兩組患者的術后并發癥發生率比較［n（%）］

腹腔鏡下膽總管切開取石術較開腹手術，具有創傷小、出血量少、術后恢復時間短等優點，故其在臨床上逐漸取代了開腹手術，但在術中行一期縫合膽總管或放置T管行膽道引流的問題上仍沒有統一標準。本研究結果顯示，一期縫合術組在手術相關指標及減輕病人手術負擔上均明顯優于T管引流術組。根據實驗結果，一期縫合術組明顯的縮短了手術時間、避免了膽汁的大量丟失，進而維持電解質平衡，促進患者恢復，縮短了患者的住院時間，緩解經濟壓力，改善患者的預后及生活質量。通過本研究結果還發現，一期縫合組胃腸功能恢復較早，可能是T管引流會延緩胃腸功能的恢復甚至導致胃腸功能紊亂，且膽總管一期縫合避免了放置T管等操作所需的手術時間，另外一期縫合避免了T管對管道牽拉所帶來的疼痛刺激患者影響患者的恢復。患者出院后，隨訪1年，3個月復查一次肝功能、腹部B超，必要時行MRCP。一期縫合術組2例膽漏均發生于術后3天內，患者經充分引流后可痊愈；T管引流術組患者3例膽漏則發生于術后拔除T管后，經原位放置引流管充分引流后痊愈。有研究表明［7］，采用一期縫合，術后發生的膽漏可能與術后Oddi括約肌發生水腫，以至于縫合針距增大和膽總管內壓力升高有關，因此，術中操作應盡量謹慎，力度盡量輕柔，減輕對十二指腸乳頭和Oddi括約肌的刺激，可予較細的5-0可吸收線連續縫合兩次，避免膽漏的發生。T管引流后發生的膽漏，其主要原因是T管周圍的竇道尚未完整形成，拔管時間需根據患者的營養狀況及體質差異個體化決定，將不可避免的延長T管保留時間，增加患者痛苦。經分析，膽管一期縫合造成術后并發癥多由于術中操作不規范導致，故術者要在縫合的過程中盡量仔細輕柔，避免損傷膽管壁導致黏膜水腫，再者要配合先進的手術技術和腔鏡操作設備使手術創傷更小保障手術的有效進行，以上可起到預防效果。另外，在膽管取石時，膽總管下端或十二指腸乳頭損傷會有大概率導致出血、水腫、疤痕狹窄、膽漏等，術者應盡量避免如電凝止血時間過長等容易造成副損傷的操作。膽總管的前壁血管相對較少，易做手術切口。研究表明［8］，在行膽總管縫合時要注意縫合時的間距小于或等于2 mm，且邊距在1.0～1.5 mm，使用可吸收線進行縫合，避免影響傷口的愈合，減少并發癥的發生率，可有效預防術后膽漏的發生。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石術中膽管一期縫合的臨床效果優于T管引流，可有效減少手術并發癥，縮短了病人的住院時間，是治療膽總管結石理想的選擇。鑒于本次研究的入組病例多選擇為膽道感染較輕、膽道梗阻程度較輕的相對單純膽總管結石患者，對于同時合并有急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性急性胰腺炎的膽總管結石患者，術中膽管一期縫合較T管引流是否同樣具有理想的治療效果，仍需進一步研究。