臨床路徑帶教模式對胸外科帶教效果的干預作用

王 洋

桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸外科（桂林 541001）

胸外科常見病包括肺部疾病、食管疾病、縱膈腫瘤、胸部外傷等，患者病情往往比較復雜，治療難度大［1］。目前，我國胸外科醫(yī)生呈現(xiàn)出年輕化趨勢，由于這類疾病的治療過程復雜，對臨床醫(yī)師的要求非常高，因此，醫(yī)院要重視對年輕學員進行培訓，提高帶教質(zhì)量，使其更好的適應胸外科臨床工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)臨床服務。從胸外科帶教現(xiàn)狀上看，仍然以傳統(tǒng)帶教模式為主，總體效果欠佳［2］。近年來，研究發(fā)現(xiàn)臨床路徑帶教能為帶教工作提供一個標準化作業(yè)流程，在臨床帶教中體現(xiàn)出較多優(yōu)勢，并取得了初步成效［3］。鑒于此，本院選取84例規(guī)范化培訓學員為研究對象，分析臨床路徑帶教模式在胸外科帶教中的應用價值，致力于改善帶教質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2016年2月—2018年2月在我院胸外科進行規(guī)范化培訓的學員84人，利用隨機數(shù)字表法分成對照組與觀察組各42例。對照組男24人，女18人，年齡20～25歲，平均（22.34±1.64）歲；學歷：本科31人、研究生及以上11人。觀察組男26人，女16人，年齡20～25歲，平均（22.18±1.35）歲；學歷：本科32人、研究生及以上10人。兩組性別、年齡、學歷比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 帶教方法

為了最大限度提高研究效能，減少誤差，兩組均由同組帶教人員進行帶教，帶教小組由胸外科的7名帶教人員組成，均為男性，平均年齡（41.29±5.79）歲，工作年限均≥6年，主治醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師4人，主任醫(yī)師1人。

1.2.1 對照組

采用常規(guī)帶教模式，學員進入科室后，將其分為7個小組，每組6人，每個帶教老師負責1個小組的帶教工作。首先，帶教老師向?qū)W員介紹科室的規(guī)則制度、工作環(huán)境等基本信息，其次，帶教人員講解帶教方式，即采用示范帶教形式，由帶教人員向?qū)W員示范臨床操作，如胸外科常見病的初步診斷、急救方法、輸液應注意事項等，帶教時間為3個月。

1.2.2 觀察組

采用臨床路徑帶教模式，分組方式與對照組相同，但帶教形式如下：①構(gòu)建臨床路徑帶教體系：主治醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師4人，主任醫(yī)師1人，在帶教前組織3次會議，結(jié)合胸外科疾病特點商討臨床路徑的具體設計方案，并上報至胸外科臨床小組進行審核，經(jīng)3次修改后確定最終方案。②臨床路徑內(nèi)容：帶教時間為3個月，共計12周。第1周由帶教人員介紹科室環(huán)境、規(guī)章制度、工作流程、交接班制度、胸外科常見病、診斷要點；第2～3周帶教人員講解胸外科常見病的病因、臨床癥狀，如肺部疾病、食管疾病、縱膈腫瘤、胸部外傷等，介紹各類疾病的診斷方式與查體方法；第4～6周帶教人員介紹醫(yī)院的消毒隔離制度以及胸外科搶救儀器（如心臟除顫儀、呼吸機等）的使用、消毒保養(yǎng)方法；第7～9周帶教人員介紹胸外科常見病的急救與處理方法，講解常見并發(fā)癥類型與預防措施；第10～11周帶教人員重點講解胸外科患者的常見需求，介紹醫(yī)院溝通技巧；第12周鞏固前幾周學習的相關內(nèi)容，收集學員反饋意見，并準備考核。③帶教方式：采用案例教學+情境教學結(jié)合的方式進行帶教。例如介紹胸外科常見病特征時選用典型病例的影像圖片舉例（在患者同意的情況下），引導學員對影像資料進行觀察，自主思考，培養(yǎng)其臨床工作能力。在涉及實際臨床操作的帶教內(nèi)容時組織情境教學，例如在6人小組中，由3人扮演胸外科患者，2人扮演臨床醫(yī)師，2人觀看情境演示過程。在情境演示結(jié)束后，由帶教人員提問，如你認為胸外科疾病診斷的主要難點包括哪些？你認為哪種診斷方式更適合胸外科疾病的診斷？在提出問題后學員自主討論，相互辯論，便于培養(yǎng)邏輯思維與評判性思維能力。④帶教方法的改進：帶教老師每月組織1次交流會，與學員討論帶教過程中存在的問題，并提出解決方案。⑤變異處理：當帶教進步、帶教目標與預期不一致時，帶教人員與學員分析變異產(chǎn)生的原因，并將分析結(jié)果詳細記錄，上交至胸外科臨床小組。

1.3 觀察指標

帶教老師分別在帶教前、帶教期滿時向?qū)W員發(fā)放相關量表并要求其獨立填寫，量表填寫完畢后當場回收，各量表均發(fā)放84份，回收84份，回收率為100%。①簡易臨床評估實習量表（Min-CEX）：該量表由Wiles、Norcini等編制，本研究采用李晉芳［4］等修訂的版本，包括組織效能、病史詢問技巧、反射檢查、專業(yè)態(tài)度、溝通技能、定性診斷、定位診斷、處理建議、臨床勝任能力、感覺系統(tǒng)檢查、運動系統(tǒng)檢查、一般情況檢查12項內(nèi)容，采用3等級、9分制評分法予以評估，不符合要求計1～3分，達到要求計4～6分，優(yōu)秀計7～9分，分值越高表明實習效果越好。②評判性思維能力測量表（CTDI-CV）：該量表由彭美慈［5］等編制，內(nèi)容包括尋找真相、分析能力、評判性思維的自信心、認知成熟度、求知欲、開放思想、系統(tǒng)化能力7個維度，含75個條目，每項計1～6分，分值越高表明評判性思維能力越好。該量表各維度Cronbach’s系數(shù)為0.72～0.80，可靠性較高。1.4 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理兩組數(shù)據(jù)資料，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組帶教前后Min-CEX評分比較

兩組帶教前Min-CEX各維度評分比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組帶教后各評分均高于帶教前，且觀察組帶教后除病史詢問技巧、一般情況檢查維度外的其他各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組帶教前后CTDI-CV評分比較

兩組帶教前的CTDI-CV各維度評分比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組帶教后各維度評分均高于帶教前，且觀察組尋求真相、分析能力、評判性思維的自信心、認知成熟度、開放思想、系統(tǒng)化能力評分及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

臨床路徑理念在20世紀80年代被用于醫(yī)療服務工作中，它是指臨床工作者針對某類疾病所制定的有時間要求、工作順序的一種臨床服務流程，主要目的在于使有限資源最大限度被利用，改善服務質(zhì)量［6-7］。近年來，臨床路徑理念被用于帶教工作中，體現(xiàn)出較多優(yōu)勢。本研究針對胸外科臨床帶教采用了兩種方案，結(jié)果顯示觀察組Min-CEX量表除病史詢問技巧、一般情況檢查外，其他各維度評分均高于對照組，表明臨床路徑帶教模式能提高學員的臨床工作能力。傳統(tǒng)帶教方案具有重復性、隨意性、隨機性等特點，且?guī)Ы倘藛T所講授的知識比較片面、零散，導致帶教效果欠佳［8-9］。而臨床路徑教學為帶教工作提前制定了路徑方案，有利于提高胸外科臨床帶教的系統(tǒng)性、規(guī)范性，且在帶教過程中引用了案例教學，有利于引導學員自主思考，使其接觸到更加全面的臨床知識，改善工作能力。

表1 兩組帶教前后Min-CEX評分比較，分）

表1 兩組帶教前后Min-CEX評分比較，分）

與帶教前比較，*P＜0.05。

Min-CEX反射檢查t P組織效能病史詢問技巧溝通技能定位診斷專業(yè)態(tài)度臨床勝任能力處理建議感覺系統(tǒng)檢查運動系統(tǒng)檢查一般情況檢查定性診斷總分時點帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后觀察組（n=42）4.12±0.45 7.64±0.37*4.08±0.41 7.72±0.36*4.65±0.47 7.55±0.52*5.11±0.47 8.21±0.58*4.16±0.31 7.58±0.52*4.21±0.43 8.02±0.32*4.03±0.25 7.34±0.27*4.29±0.23 7.14±0.19*4.02±0.26 7.53±0.41*4.18±0.59 8.05±0.22*4.32±0.31 7.64±0.53*4.81±0.47 8.42±0.43*51.98±8.69 92.84±10.53*對照組（n=42）4.15±0.42 7.31±0.34*4.05±0.39 7.03±0.37*4.62±0.43 7.41±0.83*5.13±0.46 7.34±0.61*4.13±0.29 6.74±0.48*4.36±0.37 7.42±0.26*4.01±0.33 6.92±0.24*4.32±0.21 6.96±0.23*4.01±0.25 6.86±0.37*4.16±0.55 7.89±0.18*4.29±0.27 7.62±0.52*4.77±0.51 7.62±0.40*52.00±7.85 87.12±9.58*0.316 4.256 0.344 8.662 0.305 0.926 0.197 6.698 0.458 7.693 1.714 9.431 0.313 7.535 0.624 3.910 0.180 7.862 0.161 3.648 0.473 0.175 0.374 8.828 0.011 2.604 0.753＜0.001 0.732＜0.001 0.761 0.357 0.844＜0.001 0.648＜0.001 0.090＜0.001 0.755＜0.001 0.534＜0.001 0.858＜0.001 0.873＜0.001 0.638 0.862 0.710＜0.001 0.991 0.011

研究表明臨床路徑帶教能使帶教工作循序漸進的進行，學員與帶教人員間能互相監(jiān)督，在帶教期間，帶教人員可隨時根據(jù)教學結(jié)果對路徑表內(nèi)容進行調(diào)整，避免帶教的盲目性、隨意性［10-11］。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組采用臨床路徑帶教模式后，學員尋求真相、分析能力、評判性思維的自信心、認知成熟度、開放思想、系統(tǒng)化能力評分及總分較對照組顯著增高，提示臨床路徑帶教能提高學員的評判性思維能力。與傳統(tǒng)帶教模式比較，臨床路徑帶教加強了學員與帶教人員的交流，如每月組織交流會分析近期帶教工作的不足，有利于學員充分發(fā)揮自身的評判性思維，利用辨證的觀點看待問題，提高學員的評判性思維能力。此外，在本研究的臨床路徑帶教中，帶教人員采用了情境教學法，在教學過程中通過提問鼓勵學員提出各自觀點，各抒已見，這對培養(yǎng)評判性思維能力非常有益。本研究證實臨床路徑帶教模式能提高學員的臨床工作能力與評判性思維能力，為胸外科帶教工作的創(chuàng)新提供依據(jù)，但研究也存在局限性，如僅納入84例學員為研究對象，樣本量少，且?guī)Ы虝r間短，未來將擴大樣本量，延長帶教時間進行更深入分析。

綜上，臨床路徑帶教模式能提高胸外科學員的臨床工作能力，并改善其評判性思維能力，在胸外科臨床帶教中推廣價值較高。

表2 兩組帶教前后CTDI-CV評分比較分）

表2 兩組帶教前后CTDI-CV評分比較分）

CINS維度尋找真相t P分析能力評判性思維的自信心認知成熟度求知欲開放思想系統(tǒng)化能力總分時點帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后觀察組（n=42）27.43±5.64 51.29±4.53*21.64±6.75 50.51±6.27*20.19±4.54 52.61±6.58*28.39±7.18 50.82±4.54*25.33±3.76 43.51±4.65*27.64±5.02 48.52±6.41*24.19±5.89 41.16±5.44*174.81±15.23 338.42±27.59*對照組（n=42）27.29±5.68 44.63±5.79*21.28±5.42 42.32±6.74*20.20±4.38 46.26±5.83*27.55±7.56 44.87±6.58*24.89±3.47 42.29±4.36*28.98±4.95 40.17±6.34*23.13±5.75 36.34±5.23*173.32±14.97 296.88±25.51*0.113 5.871 0.270 5.766 0.010 4.681 0.522 4.824 0.557 1.240 1.232 6.002 0.835 4.139 0.452 7.164 0.910＜0.001 0.788＜0.001 0.992＜0.001 0.603＜0.001 0.579 0.218 0.222＜0.001 0.406＜0.001 0.652＜0.001