玻璃體腔內注射康柏西普治療濕性老年性黃斑變性對視網膜神經纖維厚度的影響觀察

葉陽君 曾廣川 李萍萍 李瑜明

韶關市粵北人民醫(yī)院眼科（韶關 512026）

滲出型老年性黃斑變性（AMD）伴發(fā)的脈絡膜新生血管（CNV）可引起滲出、出血及纖維瘢痕形成，最終導致患者視力喪失的主要原因。血管內皮生長因子（VEGF）在CNV形成過程中扮演重要角色，已成為目前CNV治療的主要靶點［1-2］。抗VEGF藥物康柏西普是一種新型可溶性重組VEGF受體蛋白，由VEGF受體1、VEGF受體2與人的免疫球蛋白IgG-1的部分片段融合而成，具有多靶點、親和力強、作用時間長等特點［3］。自2013年康柏西普眼用注射液經我國食品藥品監(jiān)督管理總局已批準上市以來，康柏西普眼用注射液已廣泛性治療滲出型AMD，但目前國內關于其對視網膜神經纖維厚度的影響的研究還較鮮見。為此，本文對采用玻璃體腔注射康柏西普治療滲出型AMD患者對RNFL的影響進行回顧性總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例分析方法，收集2016年10月—2017年10月在汕頭大學附屬韶關市粵北人民醫(yī)院診治的濕性老年性黃斑病變35例患者中選取18例18眼，其中男8例（44.4%），女10例（55.6%）；年齡56～77歲，平均年齡（67.39±7.47）歲；病程1～12個月。所有患者均行常規(guī)眼科檢查如最佳矯正視力（BCVA）、眼內壓（NCT）、熒光素眼底血管造影（fluorescence fundus angiography，F(xiàn)FA）、眼底彩色照相和光學相干斷層掃描（OCT）檢查。BCVA檢查采用對數(shù)LogMAR視力表進行；眼壓測量采用日本Topcon公司非接觸眼壓計進行；眼底FFA采用日本KOWA nonmyd a—D免散瞳眼底照相機進行；OCT檢查采用蔡司Cirrus HnOCT進行，由同一位醫(yī)師采用512×128模式及高清掃描模式測量中心視網膜厚度（CRT），及視網膜神經纖維厚度（RNFL），存在偏差者行人為校準。參照文獻［4］設定病例納入標準：①年齡≥50歲；②AMD導致的經FFA或OCT檢查確診的中心凹下或中心凹旁任何類型CNV；③能按照治療方案堅持隨診。排除標準：①病理性近視、血管樣條紋、眼外傷、脈絡膜炎、脈絡膜破裂等其他原因引起的黃斑區(qū)CNV；②既往曾接受玻璃體腔注射其他抗VEGF藥物；③曾接受過中心凹下激光光凝或1個月內曾接受中心凹旁或中心凹外激光光凝治療；④有外傷史；⑤伴有嚴重高血壓，糖尿病、心肺功能不全等全身疾病；⑥既往有青光眼史；⑦無法控制的高眼壓。

1.2 方法

1.2.1 玻璃體腔穿刺及注藥術前用左氧氟沙星滴眼液點眼以預防感染，每次1滴，每日4次，連續(xù)用3 d。愛爾凱因滴眼液點眼行眼表面麻醉，常規(guī)消毒，顳下象限距角膜緣5.0 mm處使用專用的30G針頭行玻璃體腔穿刺，并注射康柏西普0.05 mL，術畢以妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，無菌紗布包眼，術后第1天拆除紗塊，囑患者以妥布霉素地塞米松滴眼液液點眼，每日3次，連續(xù)用藥3 d。所有患者均每月注射一次，連續(xù)3個月。

1.2.2 主要觀測指標：①國際標準視力表檢查最佳矯正視力（BCVA）；②非接觸式眼壓測量（日本Topcon公司）；③OCT檢查采用蔡司Cirrus HnOCT進行，由同一位醫(yī)師采用512×128模式及高清掃描模式測量中心視網膜厚度（CRT），及視網膜神經纖維厚度（RNFL）。患者注射前、1個月后，2個月后隨訪眼壓，CRT、BCVA及平均ARNFL，RNFL包括視盤顳側（N），鼻側（T），上方（S）及下方（I）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。本研究中測量指標的數(shù)據資料中各項指標樣本分布不完全符合正態(tài)分布，因此各計量指標比較均采用多樣本非參數(shù)檢驗（秩和檢驗，Kruskal-Wallis檢驗），描述為Md（P25，P75），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與治療前相比治療后1個月、2個月視力（BCVA）有所提高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。與治療前相比治療后1個月、2個月眼壓IOP無明顯變化，差異沒有統(tǒng)計學意義（P=0.448）。與治療前相比治療后1個月、2個月CRT有所減低，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。與治療前相比治療后1個月、2個月后平均視神經纖維厚度（ARNFL）無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.826）。與治療前相比治療后1個月、2個月后顳側（N）視網膜神經纖維厚度無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.924）。與治療前相比治療后1個月、2個月后鼻側（T）視網膜神經纖維厚度無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.955）。

與治療前相比治療后1個月、2個月上方（S）視網膜神經纖維厚度無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義，（P=0.783）。與治療前相比治療后1個月、2個月下方（I）視網膜神經纖維厚度無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.920）。見表1，圖1。

表1 康柏西普注射前后視力，眼壓，CRT，RNFL比較Md（P25，P75） n=18

圖1 康柏西普注射前后CRT，RNFL的厚度

第3次治療時CRT，RNFL的厚度

3 討論

濕性老年性黃斑變性屬于中老年人群較為常見的一種眼科疾病，本病發(fā)展迅速并可導致患者視力降低，嚴重時能夠致盲，嚴重影響到患者的日常生活及工作。根據患者臨床表現(xiàn)的不同，黃斑變性可以分為干性與濕性兩型［5］。本文只討論濕性老年性黃斑變性的治療。已有研究認為，臨床上很多疾病均與本病的發(fā)生有著較為密切的聯(lián)系，如代謝失調、光損害、循環(huán)障礙以及炎癥反應等［6］。隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)濕性老年性黃斑變性患者中，眼底代謝產物積蓄于視上皮細胞以及脈絡膜基底復合層，造成膜滲透性發(fā)生變化，進而導致滲出液侵襲脈絡膜毛細血管。視網膜下新生血管形成造成緊密相聯(lián)的色素上皮層發(fā)生脫落、死亡以及視網膜組織瘢痕的形成，從而導致患者視網膜功能喪失，并最終喪失視力［7-8］。目前，臨床上尚無治療濕性老年性黃斑變性的特效藥物［9］。近年來，璃體內注射藥物等治療手段逐漸被廣泛應用于臨床治療濕性老年性黃斑變性，而玻璃體內注射VEGF藥物是近年來臨床治療濕性老年性黃斑變性的新選擇。康柏西普是我國自主研發(fā)的一種人源化重組融合蛋白藥物，其能夠特異性的與VEGF進行結合，從而對影響新生血管生成的重要因子VEGF起到直接干預的作用［10］。近年來有不少文獻報道及臨床實踐證明康柏西普治療濕性老年性黃斑變性已取得了良好的臨床療效，并表明康柏西普能夠在短期內降低CRT，改善患者視力水平等臨床療效上有一定的優(yōu)越性。但玻璃體內注射康柏西普眼用注射液治療濕性老年性黃斑變性對視網膜神經纖維層是否有損害，仍是一個值得關注的問題。急性高眼壓導致視神經纖維層變薄，且隨眼壓的升高視神經纖維層厚度變薄加重；一定時間后視神經纖維層厚度能恢復正常，前提是必須眼壓高是短暫的［11］。本研究在玻璃體內注射抗VEGF治療1個月后，2個月后眼壓均無顯著差異（P＞0.05），RNFL厚度變化無顯著差異（P＞0.05），表明玻璃體內注射康柏西普眼用注射液抗VEGF治療，可降低CRT，提高患者視力，對RNFL是安全有效的。但本研究尚未行玻璃體內康柏西普后短時期內監(jiān)測眼內壓及RNFL厚度的變化，無大樣本量或更長時間隨訪觀察研究。