早產兒晚發型敗血癥高危因素分析及病原分布

黃珊華 謝石坤 陳月娥 肖貝如

陽江市人民醫院新生兒科（陽江 529500）

早產兒因自身免疫力低下，生后常因并發癥、合并癥應用廣譜抗生素、長期靜脈營養、接受各種侵入性診療操作，平均住院時間長，更易發生嚴重的全身感染。本研究對近3年本院收治的＜34周早產兒臨床資料進行回顧性研究，分析其對晚發型敗血癥高危因素的暴露情況，探討我院早期早產兒晚發型敗血癥的病原菌分布及藥敏情況，旨在總結經驗，為預防、治療用藥提供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月—2017年12月生后第一天在本院新生兒監護室住院，胎齡＜34周的早產兒為研究對象，住院＞72小時發生敗血癥的患兒納入感染組，未發生院內感染的患兒納入對照組。敗血癥診斷標準參照《實用新生兒學》第4版中的新生兒敗血癥診斷標準。排除標準：合并先天性染色體遺傳代謝病或嚴重結構異常；社會因素放棄治療。

1.2 研究方法

采取回顧性調查兩組患兒臨床資料，包括性別、胎齡、體重、孕母產前情況、抗菌藥物使用情況、侵襲性操作、基礎疾病、發病時間、住院時間、病原體培養結果及藥敏試驗結果等臨床資料。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，計量資料用表示。兩組數據經正態性檢驗及方差齊性檢驗后用t檢驗進行比較；計數資料采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析控制混雜因素，計算OR值及其95%可信區間，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

研究期間本院收治早產兒844例，符合納入標準的對照組病例73例，感染組27例。對照組中男46例，女27例，胎齡（31.30±0.74）周；感染組男17例，女10例，胎齡（30.91±0.31）周，兩組的性別、胎齡差別無統計學意義（P＞0.05）。感染組發病時間為住院（22.07±7.43）天。

2.2 晚發型敗血癥危險因素單因素分析

共納入性別、胎齡、體質量、孕母產前情況（包括感染、合并妊高征、妊娠期糖尿?。⒎置浞绞?、小于胎齡兒、新生兒窒息、肺透明膜病、早發感染、腸道疾病、使用抗生素＞7天、聯合使用抗生素、使用激素、使用制酸劑、經外周中心靜脈置管、置管時間≥14天、腸外營養時間≥14天、氣管插管、機械通氣21個因素，單因素分析顯示，感染組患兒出生體質量低于對照組，有創性機械通氣、使用H2受體阻滯劑、多種廣普抗生素使用、經外周中心靜脈置管及置管時間高于對照組，差異有統計學意義（見表1）。生后合并窒息的早產兒其發生晚發性敗血癥的危險性增高（見表1）。

表1 早期早產兒晚發型敗血癥危險因素的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

出生體質量、PICC留置為早期早產兒晚發型敗血癥的獨立危險因素，（P＜0.05），見表2。

表2 早期早產兒晚發型敗血癥危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 早期早產兒晚發型敗血癥病原菌檢測結果及藥敏情況

27例敗血癥患兒中血培養陽性20例，其中真菌培養陽性11例（55.0%），包括白色假絲酵母菌7例，近平滑假絲酵母菌3例，無名假絲酵母菌1例；G+菌5例（25.0%），金黃色葡萄球菌3例，溶血性葡萄球菌2例；G-菌4例（20.0%），肺炎克雷伯菌3例，大腸埃希菌1例。真菌藥敏結果中兩性霉素B和氟康唑敏感性高（100%），伊曲康唑、氟胞嘧啶敏感性僅18%（見表3）。5例葡萄球菌藥敏結果：紅霉素、青霉素耐藥5例（100%），苯唑西林、克林霉素、慶大霉素耐藥3例（60%），氯霉素、左氧氟沙星敏感4例（80%），萬古霉素、利奈唑胺敏感5例（100%）。3例肺炎克雷伯菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢吡肟敏感0例，頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴坦敏感1例，對亞胺培南、美羅培南均敏感。

表3 11株真菌藥物敏感試驗結果 例（%）

3 討論

近年來隨著圍產醫學技術發展，極低或超低出生體質量早產兒存活率不斷提高，而早產兒晚發型敗血癥已成為NICU廣泛存在的問題。本研究中發現出生體質量、有創性機械通氣、使用H2受體阻滯劑、多種廣譜抗生素使用、PICC及其留置時間、生后合并窒息與早期早產兒發生晚發性敗血癥有關，與既往報道一致［1-2］。在多因素Logistic回歸分析中出生體質量及PICC有統計學意義。早產兒出生體質量與院內感染發生率呈負相關，早產兒出生體質量越低，其各個器官發育不成熟，免疫功能低下，常合并嚴重基礎疾病，在救治過程中需要采取多種侵襲性診療措施，出生體質量＜1 500g的早產兒發生醫院感染機率是出生體質量＞1 500g早產兒的3倍［3］。PICC在極低、超低出生體質量兒救治中已廣泛使用，血管內留置導管破壞皮膚黏膜屏障，而真菌粘附能力強，易定植在導管表面，通過導管輸入的營養液可促其生長，國內有學者報道PICC留置≥14天為VLBW/ELBW早產兒發生真菌性敗血癥的獨立危險因素［4-5］，本研究也顯示了長時間留置PICC增加早產兒晚發性敗血癥危險。減少或縮短PICC使用時間，對使用深靜脈置管等真菌感染高危早產兒預防性使用抗真菌藥物有助于減少深部真菌感染風險。

既往國內報道早產兒院內感染致病菌仍以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌和真菌［2，6-7］，而本院＜34周早產兒院內感染敗血癥病原菌以真菌為主，表明不同地區不同院區不同研究對象病原菌存在差異，亦可能與本院開放式探視制度，早產兒普遍使用廣譜抗生素，尚未預防性使用抗真菌藥有關。真菌感染病原中以白色念珠菌為主，其次為近平滑假絲酵母菌，與文獻報道一致［4］。本院檢出的真菌對兩性霉素B和氟康唑高度敏感，檢出的真菌菌株對伊曲康唑、氟胞嘧啶敏感性低于報道［8］，可能與本地區伊曲康唑、氟胞嘧啶在其他真菌感染治療中使用有關。以肺炎克雷伯為主的革蘭陰性菌對頭孢菌素的抗菌耐藥率較高，對亞胺培南、美羅培南均敏感性高，在經驗治療時可作為首選藥物。革蘭陽性菌對青霉素、克林霉素、慶大霉素有較高耐藥性，氯霉素、左氧氟沙星雖檢出敏感性較高，但因潛在的副作用在新生兒應用受到限制，對懷疑葡萄球菌感染的早產兒，可考慮選用萬古霉素治療。

預防晚發型敗血癥涉及多個方面，針對高危因素采取相應措施，嚴格控制抗生素使用指征和療程，根據血培養及藥敏結果合理使用抗生素，加強PICC置管后護理等綜合防治措施降低晚發型敗血癥的發生率。在高?；純撼霈F病情突然變化，應警惕晚發性敗血癥可能，結合本地區本院區院內感染常見病原菌分布及耐藥情況經驗性選擇抗生素早期治療，有助于改善其預后。