醫護人員對醫保質量與安全管理體系的評價分析

黃麗娜 陳海連 文宏 曾志羽 麥蘭仙 劉影

[摘要] 目的 了解醫護人員對醫保質量與安全管理體系的評價情況，有效推進全面醫保質量管理。方法 隨機抽取廣西某三甲醫院200名醫護人員就醫保質量與安全管理體系的評價進行面對面問卷調查，并抽取該院20名醫保管理人員進行定性訪談法。結果 85.6%的被調查者反映醫保質量與安全管理體系增加了醫務人員的工作負擔，70.5%的被調查者認為該體系限制了適宜技術、診療、護理措施的選擇，60.8%的被調查者認為該體系不利于緩和緊張的醫患關系;大部分被訪談者認可醫院醫保質量與安全管理體系為醫保管理工作帶來的有效性和實用性，同時也指出其在人員配備、信息化建設、指標制定等方面存在的不足。結論 醫院醫保質量與安全管理體系的建設需因地制宜，個性化考核，同時借助信息化平臺推進精細化管理，實行醫保大數據挖掘。

[關鍵詞] 醫護人員;醫保質量與安全管理體系;評價

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（c）-0014-03

[Abstract] Objective To understand the evaluation of medical insurance staff on the quality and safety management system of medical insurance， and effectively promote comprehensive medical insurance quality management. Methods Randomly selected 200 medical staff from a top three hospital in Guangxi to conduct a face-to-face questionnaire survey on the evaluation of medical insurance quality and safety management system， and selected 20 medical insurance managers from the hospital for qualitative interviews. Results 85.6% of the respondents reported that the medical insurance quality and safety management system increased the workload of medical staff. 70.5% of the respondents believed that the system limited the choice of appropriate technology， diagnosis and nursing measures， and 60.8% of the respondents that this system is not conducive to easing the tense doctor-patient relationship; most of the interviewees recognized the effectiveness and practicability of the hospital medical insurance quality and safety management system for medical insurance management， and also pointed out that there are deficiencies in the formulation of indicators in staffing， information construction. Conclusion The construction of hospital medical insurance quality and safety management system needs to be tailored to local conditions and personalized assessments. At the same time， the information platform will be used to promote refined management and implement medical insurance big data mining.

[Key words] Medical staff; Medical insurance quality and safety management system; Evaluation

全民醫療保險事業的推進，給醫院的發展帶來了機遇和挑戰。醫療保險定點醫療機構必須強化內部管理水平，控制醫療成本與醫療費用，提升參保者滿意度。醫療保險質量管理是醫院醫療保險管理的核心，是醫院臨床科室醫保質量的重要保障，是醫院進行精細化管理的重要內容之一，使其成為醫院整體質量管理的不可或缺的部分[1]。如何提高醫保管理，特別是對不同臨床科室的醫保質量的管理，是當前醫院管理工作中非常重要的內容之一，通過建立科學有效的管理標準體系，能夠有效促進醫院醫保管理水平的提高，進而促進醫院整體醫療質量管理工作效率的提升，進而對我國當前的醫保管理工作具有重要的意義[2]。該文通過面對面問卷調查醫院醫護人員和訪談醫保管理人員，了解廣西某三甲醫院醫護人員對醫保質量與安全管理體系的評價情況，不僅對該院醫保管理工作提出有針對性的意見和建議，從而進一步完善醫院醫保質量與安全管理體系的建設，為推進全面醫保質量管理打下堅實基礎。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

該研究隨機抽取廣西某三甲醫院200名醫護人員進行面對面調查。該成員構成如下：高級職稱占15%，中級職稱占65%，初級職稱占20%，中高級職稱占80%，其臨床經驗相對豐富，對醫保質量與安全管理體系相對有較深的理解。定性訪談的對象為主管醫保的醫院領導、醫保辦公室主任以及臨床科室分管醫保的主任和醫保質控員等醫保直接管理人員。

1.2 ?醫保付費模式及醫保管理面臨的問題

醫療保險支付制度是一個復雜又有許多明確的支付范圍和支付標準的大工程，完善的醫療保險支付制度，能夠引導現有的醫療服務，提升醫療質量，控制不合理的醫療費用增長，能夠更好地踐行醫療制度的改革[3]。統籌區域實行醫保總額預付制為主，約定付費方式（單病種、項目病種、特約項目、床日病種、人頭）為輔，旨在促進醫院優化服務流程，不斷提高服務質量，全面提升醫院專業化、信息化、科學化、精細化管理水平，確保醫療費用增長控制在合理區間，提供適宜技術從而減輕患者負擔，有利于醫院轉變機制、完善制度，充分調動醫務人員積極性[4]。

由于醫保覆蓋面廣，政策性強，醫院醫保服務過程涉及醫保登記、臨床治療、醫保結算等相關環節，醫保政策又多元化，如城鎮職工醫保保險、城鄉居民醫保險，其政策不統一，報銷比例和支付范疇的標準不一，而且異地就醫在政策上的不同和待遇差異，使醫保管理難度大，突發問題多，使管理難度加大[5]。

1.3 ?醫院醫保質量與安全管理體系

醫院構建多層次協調、上下級監控、分級別實施醫保質量與安全三級管理架構，旨在規范醫保服務行為，規范合理地使用醫?；穑瑸榛颊吆侠頇z查、合理治療、合理用藥、合理收費，確實保障參保患者基本權益和醫療服務質量。

1.3.1 醫保質量與安全一級管理組織 ?醫院建立以分管醫保的院長為主任委員，院長顧問及醫?？瓶崎L擔任副主任委員，臨床科室專家及職能管理部門為委員成員形式的醫保質量管理委員會，集合了醫院各方智慧和利益訴求，在醫療保險質量與安全管理中具有較強的專業權威性。委員會主要職責為制定院內醫療保險管理政策，指導全院醫療保險工作;指導督查臨床醫療保險工作，確保合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費;審核醫療保險費用，決定獎懲措施;全面領導并負責醫保工作質量管理，審核醫保工作方案、計劃、措施、考評標準等。

1.3.2 醫保質量與安全二級管理組織 ?醫保管理科為醫保質量與安全管理委員會的下設辦公室，根據醫保相關政策、服務協議與疾病診療規范，負責具體組織、實施醫院醫保工作的管理、監督、檢查、評價等工作，就醫院醫保工作質量與安全管理運行環節進行質量控制和反饋調節，以持續改進醫保工作質量。

醫保管理科成立內部質控小組，不斷改進工作流程和管理制度，制定醫保質量與安全考評體系和獎懲細則，同時對臨床醫務人員進行醫療保險業務指導與協助，每月定期完成臨床科室醫保質控考評、分析、總結、反饋等。完成各臨床科室職工醫保統籌總額指標、普通病種均次費用定額指標等測算任務，呈報醫保質量與安全委員會審議通過后發布執行，旨在適應醫保新政策，緊跟醫改大步伐，不斷調整醫保質量管理方案，確保醫?；鸬暮侠磉\行，保障參?；颊邫嘁妗?/p>

1.3.3 醫保質量與安全三級管理組織 ?醫院各臨床科室須推選一位主任分管醫保質控工作，一位高年資醫生作為醫保質控員，建立由科主任主管，質控員監管，各治療小組執行管理的醫院醫保質量與安全三級管理組織。主要負責完善該科室醫保質量管理制度，組織科室學習醫保政策，做好每月醫保質控自查自糾以及持續改進工作。

1.3.4 醫保質量與安全管理考評體系 ?醫?？聘鶕t保政策、服務協議及醫院實際情況制定《臨床科室醫保質量管理考評標準》，內容包括臨床科室醫保組織構建整體情況（19分）、醫保管理質量（74分）、醫保服務質量（7分）、加分項（2分）等4個方面。醫保管理月考核納入醫院醫療質量與安全評價體系，考核結果與科室績效分配掛鉤。醫保科每月進行檢查、評價、反饋、分析，臨床科室質控小組每月對反饋的問題缺陷進行分析、改進，持續改進醫保管理工作，這樣既能約束醫務人員的服務行為，又有利于醫保工作的順利開展。

1.4 ?方法

采用面對面問卷調查法獲取200名醫護人員對醫保質量與安全管理體系的定量評價資料，進而采用描述性統計分析方法進行數據統計分析。通過設計和制定訪談提綱，通過面對面定性訪談，了解醫院醫保直接管理人員對于醫保指標以及醫保三級管理架構的認知程度和實際工作中的體會，以及對于目前該院醫保管理工作的意見和建議。

2 ?結果

2.1 ?被調查醫護人員對醫保質量與安全管理體系的態度

其中有85.6%的被調查醫護人員認為醫保質量與安全管理體系在一定程度上增加了醫務人員的工作負擔，有70.5%的醫護人員表示醫保管理措施很大程度上影響和限制了醫護人員對患者選擇最適合的診斷和治療方法及護理方案，并且有60.8%的醫護人員反映醫保管理措施無形中弄僵了和諧的醫患關系，另有45.9%的醫護人員反映醫院醫保信息化管理過于落后，僅有25.3%的醫護人員完全認可醫保質量與安全管理體系的有效性與實用性。其中，68.4%的臨床醫生認為醫院在醫保費用管理方面存在較不合理或不合理之處，僅有30.5%的臨床醫生認為醫院醫保質量與安全管理考核指標總體上較為合理，與此同時，60.4%的臨床醫生認為現行考核標準對臨床服務質量產生了消極的影響，許多醫生因為控費而不得不在醫療服務提供上有所顧忌，從而影響服務的水平和質量。此外，50.0%以上的醫生認為，目前的醫保管理措施對患者收治情況有一定影響，有66.5%的醫生認為多收治非醫保/異地醫?；颊?，減少收治危重疑難患者更有利于達到醫保考核指標。

2.2 ?被訪談人員對醫保質量與安全管理體系的評價

大部分被訪談者高度贊揚醫院醫保質量與安全管理體系，普遍認為該體系理順了醫保管理的運營環節，有效增強了醫護人員對醫保新政策的把握度，切實提升醫護人員的控費意識及成本核算意識，明顯遏制了大處方、大檢查、無適應證用藥等不良醫療行為，顯著提高了醫?；鸬氖褂眯?，很大程度上保障了參保人員的基本權益。然而，醫保質量與安全管理委員會決議通過的醫?？己酥笜擞写倘?，望結合各臨床科室特色及發展趨勢，制定個性化考核標準;同時建議加快醫保管理信息化建設，將事后反饋提至事前監督、事中管控;此外建議加強醫?？乒芾黻犖榻ㄔO，配備包括管理人員、醫師、財務人員、藥學人員、護士等中高級職稱人員，在分工上滿足醫保管理的特色與需求。

3 ?討論

在總額預付制為主，其他支付方式為輔的支付制度下，醫院應加快完善醫保質量與安全管理體系的建設，逐步強化醫護人員的費用意識、質量意識、成本核算意識，引導其積極主動控費，不斷提升醫保服務質量，提高設備的使用率，降低成本支出，減少檢查、治療、用藥的盲目性，充分體現“以病人為中心、以提高服務質量為目標”的醫院核心理念[6]。

醫保質量與安全管理的重點應該是優化醫療費用結構，醫院須通過加強治療指南的遵循和臨床診療路徑的推廣，且結合臨床必需性和循證醫學證據，實行差異化控費管理措施，讓患者能夠得到更合理有效價廉的治療[7]。

加快建立健全醫療保險質量管理體系，不僅是我國社會保障制度改革的重要工程，也是“三醫聯動”的重要組成部分，在改革過程中，應該將重點由擴大范圍轉向提升質量[8]。醫保質量與安全二級管理組織應充分考慮不同科室的特點，建立科學合理的激勵機制，提高各科室醫護人員控費的主動性和積極性。由于各臨床科室的存在的差異化，考核目標與定位也應有一定差別，須注重各個科室的特色進行制度個性化考核標準，制定考核標準時既要考慮病種差距又要考慮科室發展趨勢。同時采取獎勵與懲處相結合的管理措施，促使充分和持續發展的激勵，促進醫保質量考核發揮最大有效性[9]。

為方便臨床科室能及時完整地了解到該科室的醫保運營情況和考核指標完成情況，醫院須加快開發“醫院醫保信息查詢和分析系統”軟件，以便能及時準確地統計醫院各項醫保指標，同時向科主任開放相關查詢權限[10]。醫保質量與安全管理二級組織可借助信息化平臺實行精細化管理，對醫保醫療數據進行挖掘利用，從而制定差異化的衡量標準。在控制費用的同時，滿足不同疾病患者的醫療服務需求，改善醫療服務和患者就醫體驗，切實緩解群眾“看病難、配藥難”問題。

4 ?小結

醫保控費屬于長時間的不斷博弈的一個過程，將醫保管理納入到醫院質量與安全管理體系屬于醫院的精細化管理，對醫院的可持續性發展也具有重要作用。醫保質量與安全管理委員會的參與及重視是醫?？刭M的重要杠桿;醫?？瀑|控小組的監控水準是保證合理控費的關鍵環節，臨床科室醫保質控小組的執行力度及醫護人員醫保相關政策水平的提高和主動控費意識的增強是醫保費的最終保障。

[參考文獻]

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[10] ?王艷茹.醫院三級管理組織架構在醫保指標管理中的作用研究與分析[J].中國醫院，2018，22（2）：67-69.

（收稿日期：2019-09-25）