三甲醫院醫保管理工作的難點及對策研究

孫良仁

[摘要] 三甲醫院作為我國醫療機構的最高等級，醫療服務和管理、醫療技術水平和效率、醫療質量和安全均屬于最頂級。因三甲醫院的種種優勢，醫院每日接收大量患者，這些患者來自各地，不同地區的醫保報銷、進入醫院不同方式等，醫保報銷相應不同，增大了醫保管理難度，事實依據取證困難、處罰困難，醫保控制效率難以保障，醫保難以實現規范化管理等。對此，文章探討了三甲醫院醫保管理工作中的難點，并針對性提出對策，以供參考。

[關鍵詞] 三甲醫院;醫保管理;難點;對策

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（c）-0191-03

[Abstract] The top three hospitals in China are the highest level of medical institutions in China. Medical services and management， medical technology level and efficiency， medical quality and safety are among the highest. Due to the advantages of the top three hospitals， the hospital receives a large number of patients every day. These patients come from different places， different areas of the medical insurance reimbursement， different ways of entering the hospital， etc. The medical insurance reimbursement is different， which increases the difficulty of medical insurance management. The facts are difficult to obtain evidence and punish. It is difficult to guarantee the efficiency of medical insurance control， and it is difficult to achieve standardized management of medical insurance. In this regard， the article explores the difficulties in the medical insurance management of the top three hospitals and proposes countermeasures for reference.

[Key words] Top three hospitals; Medical insurance management; Difficulties; Countermeasures

醫療保險，主要是針對醫療費用補償的保險，是一個區域甚至國家經濟是否發達、醫療制度完善與否的重要標志[1]。近幾年，我國老齡化越發明顯，醫療報銷的支付能力面臨壓力較大，而參保單位、參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店的增多，人們對醫療保障提出更高要求，為三甲醫院醫保管理帶來一定不利影響[2]。對此，掌握三甲醫院在醫保管理中的難點并解決，增強三甲醫院醫保管理、醫療服務質量，具有重要意義。

1 ?醫療保險管理的簡單概述

醫療保險管理，主要是指經過一定程序，選擇一定方式與手段，計劃、協調、組織、控制、監督醫療保險活動的過程。計劃，作為醫療保險管理的基礎職能，醫療保險計劃的制定，作為預見性決策，能夠補足各項變化導致的問題，有助于各項管理活動的開展與目標的思想。協調，主要是指為實現計劃目標而對各個管理活動進行協調，引導各部門、環節與工作人員相互協作，最終完成任務。組織，主要是指計劃制定后，為實現目標，發揮人力、物力、財力的作用，設計并維持的職務結構。控制與監督，主要是指在醫療保險管理中，根據計劃標準、評價完成情況等對執行過程進行控制與監督，及時糾正偏差，保障計劃目標的實現[3]。

2 ?三甲醫院醫保管理工作的難點

2.1 ?醫保機構定點制度困難

定點管理是我國醫院醫保主要管理方式，即患者在就醫時，只能在部分醫院醫保報銷。該種情況下，患者在就醫時，雖然能夠自主挑選醫保定點的三甲醫院，卻無法就近治療，部分三甲醫院人滿為患，并出現了醫務人員服務態度差、服務質量差、無法滿足患者合理需求的現象。而在部分醫保定點醫院中，為推動自身迅速發展，在眾多三甲醫院中脫穎而出，吸引更多患者，直接將醫保資金的籌集數額和員工工資掛鉤，使得醫務人員趨于利益而非服務，影響了患者治療，患者無效住院時間延長，各項可有可無的檢查項目增多，小病大養情況普遍，浪費醫療資源額同時，增大了患者經濟負擔[4]。

2.2 ?醫院擴張性消費問題

通常來講，三甲醫院所接收的患者都是大病患者，在患者參與醫療救治中，常出現醫保金透支現象，該情況產生的主要原因在于：信息不對稱，患者對自身醫療消費的要求存在誤解。而該種誤解多是因如下原因導致：①院方可能存在要求患者參與各項不合理的檢查，加上用藥和治療，患者醫療消費急劇增長，而患者醫保基金并不多，使得患者醫保資金出現透支。②進口特效藥價格高昂，卻能夠有效緩解患者疾病，在用藥期間，醫療費用的進一步增長。加之，一次性醫療材料大量使用，增大了醫療費用。③患者醫療常識不足，對治療渴望較為迫切，對于醫療消費情況需求、醫保政策認知不明確，患者常在醫療過程中提出不合理醫療要求，醫療費用明顯增長。可以說，醫院擴張性消費，是三甲醫院普遍存在的問題，醫保管理難度顯著增長。

2.3 ?缺乏實時有效監督與控制

隨著科學技術的快速發展，醫療技術水平日新月異，高精尖的醫療設備、昂貴的藥品和醫用材料、高新治療技術不斷用于臨床醫療服務。高精尖的醫療設備、昂貴的藥品和醫用材料、高新治療技術往往意味著醫療費用支出的同步增長。貴重藥品、高新診療技術往往伴隨著醫療花費的升高，直接增加醫療成本。由于醫療需求的“趨高性”，新的醫療技術刺激人們去獲得更高的醫療服務，愿意為新技術、新設備、新藥品增加醫療支出。并且，三甲醫院規模較大，患者較多、流動性強，管理部門很難對這些問題實時有效監督與控制，增大了醫保管理的困難度[5]。

2.4 ?規范化管理監督困難

近幾年，我國越發重視醫療保險的管理，并制定的諸多政策，以期解決患者看病難、看病貴問題。雖然，醫保的落實，極大解決了患者看病難題;但是，至今為止，醫保制度仍不完善，部分區域制定了相應標準，提高了醫保管理的力度，但是，總體來講，醫保制度仍需要進一步改革。如此，直接導致諸多三甲醫院醫保管理實效性不佳，管理監督欠缺規范性，稽查團隊力量不足，而各大醫院的復雜性，增大了權威性綜合判斷的難度。對此，三甲醫院應重視醫保管理工作，制定醫保制度，規范管理監督，以此提高醫保管理水平。

3 ?三甲醫院醫保管理工作的對策

3.1 ?構建醫保管理體系

三甲醫院想要提高醫保管理水平，應構建完善的醫保管理體系。對此，三甲醫院可根據以下幾方面設計：首先，醫院應構建獨立的保險管理部門，根據醫院自身規模由各個科室抽調針對性人才，分別從事數據統計、項目維護、臨床監督、醫保結算等作業，提高醫保管理的規范性[6]。其次，完善相應規章制度，醫保辦理手續與流程、醫保糾紛的解決方式、醫院管理部門審核醫療費用的流程、對臨床科室的醫保監督等都應制定規范的醫保管理制度，提高醫保管理的規范性與全面性。最后，協調各個科室，使各科室間相互配合，共同完成目標，保障醫保管理水平。

3.2 ?提高醫務人員的自覺性與自律性

醫保管理制度在實施過程中，醫務人員必須具有較高的自覺性與自律性，方能在醫療過程中保障其的規范、真實與高效。對此，三甲醫院應加強醫務人員的監督，通過下述醫保管理部門對醫院全部科室定期、不定期抽查，檢查科室患者參保人、醫療保險卡、患者有效證件等，一旦出現冒名入院情形，應嚴格處置相關醫務人員。同時，在監督調查中，應查詢參保患者病情，對比患者各項指標和入院規定指證，保障患者住院的合理性，檢查醫院科室放寬入院、分解入院的情形。另外，加強患者病歷資料、住院管理情況等的調查，核查工作人員收費標準，確定用藥情況，有效監控醫院亂開藥、亂收費現象，改善醫保管理困難問題。

3.3 ?構建醫保一站式服務體系

為迎合參保患者需求，維護參保患者的利益，避免醫保基金的浪費，三甲醫院應創建一站式服務體系，為患者提供全面服務，提高患者對醫保的認知，避免盲目依賴醫生的現象。

①應明確一站式服務的具體內容。當三甲醫院面對服務患者，應首先了解患者需求，針對性地開展服務。在服務過程中，應力求最高效率、最優服務、最貼近患者需求的方式服務于客戶，簡化工作流程，提高工作質量，解決患者問題。

②應落實咨詢服務電話項目。諸多患者對醫保賠付不了解，常出現辦理醫保漏證件現象，需要多次往返住院樓與醫保辦理地點，為患者帶來不便。對此，醫院了設置咨詢服務電話項目，時刻為參保人解答問題，提高醫保辦理效率[7]。

③落實一本就醫手冊項目，三甲醫院患者較多，面對大量業務，醫護力量明顯不足，此時，為患者發放就醫手冊，能夠有效減輕醫療人員的負擔，為患者提供幫助。

④落實一個醫保社區服務平臺項目，因為，醫保管理信息的系統終端只達到區級，參保對象在辦理業務時，困難度較大。對此，將醫保管理信息系統向社區延伸，使社區群眾能夠就近辦理業務，便利群眾的同時，減輕醫院工作難度，提高醫保管理效率。

⑤落實一個醫保服務網站項目。醫院想要建立網絡平臺，應全面利用信息時代背景，構建網上咨詢平臺，為參保患者提供優質服務，增強患者對醫保的了解，降低醫保管理的困難度。

3.4 ?完善醫保管理標準，重視醫保宣傳指導

三甲醫院作為我國等級最高標準的醫院，患者較多，對醫保服務提出更高需求。因此，應加強醫保管理，制定醫保管理相關標準，加強醫保宣傳指導工作，解決醫保管理中的難點，為患者提供優質服務。在醫保管理標準完善中，醫院應由宣傳指導著手，為下階段的醫保管理開展奠定基礎。首先，三甲醫院應依照國家政策，根據同等級醫院先進運作模式，以醫院實況改進醫保管理流程，為醫院提供優質的外部環境。其次，設置醫保管理的監督崗位，嚴謹監督與管理，為參保人員提供優質服務，提高醫保管理實效性。而在宣傳過程中，應有內部醫護工作者、參保患者共同宣傳，醫護人員宣傳工作的重心應放在制度解釋與政策執行方面，要求全體人員嚴格執行規定。參保患者的宣傳，將工作重點放在投訴渠道、工作流程解釋方面，提高參保患者對醫保管理的認識。同時，三甲醫院可利用公示板將醫保管理內容設置在醫院門診大廳、餐廳、停車場等位置，保障參保患者對醫保內容的了解，為醫保的有效管理奠定堅實基礎[8]。

4 ?總結

相比于其他級別的醫院，三甲醫院中大病患者較多，患者花費的診療金較多，醫療保險應用頻繁，增大了醫療保險管理難度。而醫保管理的難點，不僅影響了三甲醫院整體工作水平，還阻礙了醫院發展。對此，構建醫保管理體系，提高醫務人員的自覺性與自律性，構建醫保一站式服務體系完善醫保管理標準，重視醫保宣傳指導。全面提高醫保管理工作水平，提高三甲醫院醫保服務能力，為患者提供滿意服務。

[參考文獻]

[1] ?楊菲，于明霞，楊林楠，等.新醫改形勢下醫院醫保管理面臨的問題及對策[J].世界最新醫學信息文摘，2017（66）：139，141.

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[3] ?黃玉秀，梁宇鑫.新形勢下醫院醫保管理工作創新研究[J].財經界：學術版，2017（1）：133.

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[6] ?宮明.三甲醫院醫保管理工作的難點及對策[J].管理觀察，2015（8）：149-150.

[7] ?夏瑀超.新醫保制度下三甲醫院資金運行管理的問題與對策研究[D].上海：上海師范大學，2014.

[8] ?趙春玲，王芙蓉，孫敏.三甲醫院醫療保險投訴問題的分析與管理措施探討[J].中國衛生標準管理，2018，9（16）：33-35.

（收稿日期：2019-09-25）