基于乙級病歷為基礎的病歷缺陷項目分析與對策

郝曉麗 陳文梅 王西坤 于燕平 荊友斌 劉金旭 許振東 張建銳

[摘要] 目的 對乙級病歷進行缺陷項目的分析與研究制定對策。方法 隨機抽取山東省3家三級醫院2018年1—6月乙級病歷140份，缺陷項目406項質控數據進行分析。結果 乙級病歷中涉及的缺陷項目80%主要集中于入院記錄、病案首頁、病程記錄、缺檢查檢驗報告單、首次病程記錄、出院記錄。結論 乙級病歷缺陷項目多集中于入院記錄、病案首頁、病程記錄、缺少檢查報告單、首次病程記錄與出院記錄，應針對上述項目采取有效措施，如培訓與質量控制體系建設、質控數據系統與網絡信息化、閉環式多方位的病歷質控系統，提高病歷質量。

[關鍵詞] 乙級病歷;缺陷項目;對策

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（c）-0169-03

[Abstract] Objective To analyze and study the defect items of Grade B medical records and formulate countermeasures. Methods 140 samples of Grade B medical records from January to June 2018 in three tertiary hospitals in Shandong Province were randomly selected， and 406 quality control data of defect items were analyzed. Results 80% of the defect items involved in the Grade B medical records were mainly concentrated in the admission records， the first page of the medical records， the course records， the lack of inspection report， the first course records， and the discharge records. Conclusion Most of the Grade B medical record deficiencies are concentrated on admission records， medical records， medical records， lack of inspection reports， first medical records and discharge records. Effective measures such as training and quality control system construction and quality control data systems should be adopted for the above items. Improve the quality of medical records with network informationization and closed-loop multi-faceted medical record quality control system.

[Key words] Grade B medical records; Deficient items; Countermeasures

醫療質量是醫院的生命線，病歷是醫療質量的載體。病歷記錄患者疾病的發生、發展、治療和轉歸的過程，涉及到患者的健康檔案和隱私;對醫務人員而言，病歷反映醫療工作的實際情況，同時也是醫務人員技術與業務能力的體現。一份完整的病歷是臨床教學中極具生動的教材，示教意義遠勝于科教書。在科研方面具有重要作用，通過病歷的積累，研究疾病的發生發展過程，找出某些疾病的預防措施，減少發病率。同時也是監督和檢查醫院工作，進行科學管理的重要依據。病歷在法律證據方面具有重要作用，在發生醫療爭議時可起到原始證據的作用，同時也是決定公民民事權利的證據。所以，提高病歷的質量具有至關重要的作用[1-3]，國內專家通過研究發現，目前病歷書寫與管理依然存在較多缺陷[4-5]，缺乏專業的基礎知識及反復性思維，過度依賴病歷書模板等。如被評為乙級病歷不但影響到對醫院醫療質量的評價，還極易導致醫療糾紛。該文于2018年1—6月間以乙級病歷的缺陷項目進行研究，旨在探討影響因素并制定對策，現報道如下。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

經所在醫院倫理委員會同意隨機抽取山東省3家三級醫院乙級病歷140份，缺陷項目406項進行分析。納入標準：參照《山東省病案書寫規范2010年版》為質控標準，將終末病歷評分項目76～90分的病案缺陷項目納入研究。

1.2 ?研究方法

1.2.1 數據收集方法 ?以《山東省病案書寫規范2010年版》為標準，以各醫院參照《山東省病案書寫規范》扣分標準對上述140份乙級病歷（終末病歷評分為76～90分）的缺陷項目為數據基礎進行研究。

1.3 ?統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據的統計，計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示。

2 ?結果

2.1 ?缺陷項目數量

缺陷項目數量的具體分析結果，見表1。

2.2 ?需重點關注的缺陷項目分析

由文中柏拉圖（見圖1），根據“二八”法則，乙級病歷中涉及的缺陷項目80%主要集中于入院記錄、病案首頁、病程記錄、缺檢查檢驗報告單、首次病程記錄、出院記錄。

2.3 ?缺陷項目累積百分比位于80%項目分項分析

2.3.1 入院記錄 ?入院記錄缺陷項目共133項，各缺陷項目見表2。

2.3.2 病案首頁 ?住院病案首頁缺陷項目共86項，按構成比前4位依次為：首頁入院病情錯誤32項（37.20%）、首頁工作單位（學生）未填19項（22.09%）、首頁入院途徑錯誤13項（15.11%），首頁護理天數缺陷9項（10.46%），其他項目較為分散，占15.14%。

2.3.3 病程記錄 ?病程記錄缺陷項目共42項，按構成比前5位依次是：病程記錄對于患者客觀存在癥狀描述不全12項（28.57%），缺上級醫師同意出院病程記錄9項（21.42%），患者更換治療方案時記錄未記錄6項（14.29%）、輔助檢查結果未作記錄、分析3項（7.14%），患者出現病情變化時未記錄、分析3項（7.14%）。余21.42%項目較為分散如：病程記錄時間錯誤、疑難病例討論主持人未簽字等。

2.3.4 缺檢查檢驗報告單 ?缺檢查檢驗報告單項目共24項，其中缺大便常規報告單12份（50%）、尿常規4份（16.67%）、心電圖報告單4項（16.67%）、余16.66%項目較為分散如缺搶救時心電圖報告單，胸片透視報告單等。2.3.5 首次病程記錄 ?首次病程記錄缺陷項目共18項，按構成比依次為：首程診療計劃不具體10項（55.55%）、輔助檢查項目書寫不規范3項（16.67%）、缺少患者已做的輔助檢查結果3項（16.67%）、未在入院8 h內完成2份（11.11%）。

2.3.6 出院記錄 ?出院記錄缺陷項目共17項，其中因拷貝導致錯誤7項（41.18%），住院天數錯誤5項（29.41%），未寫手術日期2項（11.76%），診療經過未記錄用藥情況2項（11.76%），其余占5.89%。

3 ?討論

病歷在教學、科研、發生醫療糾紛判定法律責任等方面具有重要作用，國內專家[4]。通過對運行病歷質量缺陷的原因分析發現：病歷質量存在諸多的缺陷，如及時性不足、缺乏連續性及部分醫務人員法律意識薄弱，缺乏自我保護意識導致病歷書寫規范執行不到位如各種知情告知不執行等問題，并提出加強運行病歷的培訓，前移管理與質量控制端口等措施。還有專家[5]通過研究發現：病歷存在審簽制度、會診制度落實不到位，病歷內涵有待提高等一系列缺陷，并提出通過電子病歷質控軟件系統，對運行病歷開展實時質控，質量缺陷較多的科室作為監控重點。有的專家[6]構建了具有自身特色的新型結構化四級電子病歷質量控制體系，改變了傳統的人為、單一、事后質控的管理模式，如電子病歷系統的全程監控、提醒功能等提高了醫院的病歷水平及醫療質量。

該研究通過對乙級病歷存在的缺陷項目發現：提高病歷質量需重點改善的項目為：入院記錄、病案首頁、病程記錄、缺少檢查報告單、首次病程記錄與出院記錄。改善對策為：①加強培訓，開展完善的科內培訓與院內培訓體系。②加強質控體系建設：前移質量控制端口，開展書寫醫師自身質控、科內質控員質控、科主任質控、院內質控四級運行病歷與終末病歷質控體系。③建立質控數據系統：針對質控系統大數據找出全院乃至各科室普遍存在的缺陷以便制定改善措施。④探索網絡信息化質控方式：利用網絡信息化手段設置杜絕關口以杜絕男女、左右等邏輯錯誤。⑤建立閉環式多方位的病歷質量管理模式，實現實時、智能、立體、全過程、全方位監控與反饋系統。

4 ?結論

乙級病歷缺陷項目多集中于入院記錄、病案首頁、病程記錄、缺少檢查報告單、首次病程記錄與出院記錄，應針對上述項目采取有效措施，如培訓與質量控制體系建設、質控數據系統與網絡信息化、閉環式多方位的病歷質控系統，提高病歷質量。

[參考文獻]

[1] ?張倫碧.住院病歷1136份質量檢查分析與對策[J].現代醫藥衛生，2012，28（3）：470-472.

[2] ?葛舒勇.強化病案管理提升醫療質量[J].中小企業管理與科技，2018（12上旬刊）：46-47.

[3] ?馬麗娜.精細化管理在醫院病案管理中的應用效果觀察[J].中國民康醫學，2018，30（22）：108-109.

[4] ?周雅利.外科住院醫師病歷書寫中診斷缺陷現狀及影響因素分析[J].四川解剖學雜志，2019，27（2）：150-152，156.

[5] ?宋濤，劉英鳳.終末病歷缺陷的成因分析與對策[J].中國藥物與臨床，2019，19（12）：2089-2091.

[6] ?劉曉東，宋俊.結構化電子病歷質量控制新模式實踐與探討[J].中國醫療設備，2018，33（9）：168-171.

[7] ?陳樹鵬.病歷書寫對醫療過錯認定的重要性[J].醫學與法學，2019，11（2）：70-75.

（收稿日期：2019-09-23）