2013—2017年北京市通州區孕婦孕期增重狀況及其影響因素

孟彤 林力孜 金楚瑤 徐相蓉 王海俊 劉崢

孕婦孕期增重不合理已成為婦幼衛生領域的重要問題。根據2017年系統綜述和薈萃分析結果[1-2]，23%的孕婦孕期增重低于美國醫學研究所(Institute of Medicine, IOM)推薦的增重標準，47%的孕婦孕期增重高于這個標準。孕期增重不足或過多與低出生體重、早產、巨大兒和剖宮產等不良妊娠結局密切相關。到目前為止，除了孕前體重指數(body mass index; BMI)與孕期增重的關系較為確切外，其他可能影響孕期增重的研究較少且結果不一致[2]。因此，本研究分析2013—2017年在北京市通州區建檔、產檢及分娩的孕婦相關數據，探討近五年該地區孕婦的孕期增重情況及其影響因素，旨在為制定孕期體重管理措施提供科學依據。

對象與方法

一、對象

基于北京市通州區婦幼保健院的電子信息系統，構建2013—2017年15 581名在通州區建立圍產檔案、進行產前檢查并分娩單胎妊娠活產的孕婦的回顧性隊列。該回顧性隊列的納入標準包括年齡≥18歲、有孕前身高和體重數據、至少有一次產檢體重、并且分娩前最后一次測量體重的產檢孕周與分娩孕周相隔不超過4周。排除標準為孕前或孕期有糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病或貧血等合并癥或并發癥。

二、方法

本研究提取電子系統中的孕婦一般人口學、既往孕產史、身體測量和產前檢查信息。一般人口學信息包括年齡、民族和文化程度。既往孕產史包括剖宮產史、流產史、巨大兒分娩史和產次等。身體測量信息包括身高、孕前及孕期體重。產前檢查信息包括核實后末次月經、產檢日期、產檢孕周、分娩信息和高危記錄。

1.結局指標：根據孕婦身高及孕前體重計算孕前BMI，即BMI (kg/m2) =體重(kg)/身高(m2)。依據中國成年人的分類標準[3]對孕前BMI分類，即BMI<18.5 kg/m2為消瘦，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。根據2009年IOM標準[2]，將孕期增重低于推薦標準范圍下限定義為孕期增重過少，在推薦標準范圍之內定義為孕期增重適宜，高于推薦標準范圍上限定義為孕期增重過多。孕期增重過少、適宜及過多的孕期增重范圍見表1。

表1 不同孕前BMI分類的孕期增重過少、適宜及過多的孕期增重范圍(kg)Table 1 Inadequate, appropriate and excessive gestational weight gain (GWG) by different pre-pregnancy BMI (kg)

2.影響因素指標：包括孕前BMI、年齡(<35歲、≥35歲)、產次(初產、經產)、民族(漢族、其他)、文化程度(小學及以下、中學、大學/大專、研究生)、有無剖宮產史、自然/人工/藥物流產次數總數是否≥3次、有無巨大兒分娩史、新生兒性別、懷孕季節(3～5月為春；6～8月為夏；9～11月為秋；12～2月為冬)和分娩年份(2013—2017)。

3.質量控制：研究前嚴密設計，保證研究的科學性和可行性；研究過程中嚴格篩選研究對象，統一采集標準，對數據庫進行詳細檢查，對缺項、漏項、不合格數據及時剔除。數據采集完成后使用SPSS探索分析，核對數據完整性及真實性，如有漏項或錯誤，要求采集人員及時復檢核對數據。

4.統計學處理：采用卡方檢驗對不同特征的研究對象的孕期增重過少率、適宜率和過多率進行分析。以孕期增重適宜作為參照組，采用多分類Logistic回歸分析孕期增重過少、過多的影響因素。自變量的篩選方法是基于最大似然估計的向后逐步回歸法，首先將所有變量放入模型，當P<0.10時剔除該變量。用容忍度和方差膨脹因子考察自變量之間的共線性，當容忍度小于0.1或方差膨脹因子大于5時，認為存在嚴重的共線性。此外，考慮到本研究結果可能受到季節的影響，進一步進行敏感性分析，即將孕婦按照受孕季節分層之后對孕婦增重情況的影響因素進行分析。所有數據分析運用SPSS 24.0軟件完成。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、孕婦的基本特征

共納入15 581名研究對象。孕婦平均年齡為(28.3±4.0)歲，平均孕前BMI為(21.9±3.2)kg/m2。平均孕期總增重為(15.6±5.2)kg。孕期增重過少、適宜和過多的孕婦分別占14.7%(2 284/15 581)、35.7%(5 565/15 581)和49.6%(7 732/15 581)。

由表2可知，92.9%的孕婦年齡在35歲以下，64.4%為初產婦，64.4%的孕婦學歷為大學或以上(60.4%的孕婦為大學或大專，4.0%的孕婦為研究生)，14.4%的孕婦有剖宮產史，0.9%的孕婦有巨大兒分娩史。單因素分析結果顯示，孕婦孕前營養狀況(BMI)、年齡是否小于35歲、是否為初產、文化程度、有無巨大兒分娩史、分娩年份和懷孕季節是影響孕期增重的因素(P<0.05)。

表2 北京市通州區2013—2017年15 581名孕婦的基本特征

Note:*P<0.05; GWG:gestational weight gain；#The total number was less than 15 581 due to missing values for this variable

二、孕期增重的多因素分析

考慮孕前營養狀況(BMI)等影響因素后，文化程度為小學以下是發生孕期增重過少的獨立危險因素；孕前超重、初產、大學學歷、有剖宮產史、春夏季懷孕是孕期增重過少的保護因素；孕前超重/肥胖、初產、有剖宮產史、有巨大兒分娩史及春夏季懷孕是發生孕期增重過多的獨立危險因素；孕前消瘦、研究生學歷是孕期增重過多的保護因素。此外，孕期增重過多的發生有逐年增長的趨勢(OR=1.07，95%CI:1.03～1.10)。未發現孕婦年齡(是否小于35歲)、新生兒性別、民族或流產次數(是否小于3次)對孕期增重的影響差異有統計學意義。見表3。將孕婦按照受孕季節分層之后，未發現孕期增重的影響因素有顯著變化，說明本研究結果較為穩健。

討 論

2013—2017年在北京市通州區建檔、產檢和分娩的單胎妊娠且無相關合并癥/并發癥的孕婦中，平均孕期增重為15.6 kg，將近一半(49.6%)的孕婦孕期增重過多。基于本研究數據，發現影響孕期增重的因素主要包括孕婦孕前營養狀況、是否為初產婦、文化程度、是否有不良孕產史(剖宮產史、巨大兒分娩史)、懷孕季節和分娩年份。本研究發現的孕期增重情況與國家CDC婦幼中心2013—2014年在全國東中西部(6個試點省)開展的孕產婦及新生兒健康監測項目的研究結果[4]以及既往的系統綜述和薈萃分析的研究結果[1,5]較為一致。

表3 多分類Logistic回歸分析孕期增重過少/過多的影響因素

*According to the screening criteria, the variables (whether pregnant women were younger than 35 years old, newborn sex, whether they were Han and whether the number of abortions was less than 3) were not included in the multinomial logistic regression model. The variables in the model included nutritional status (BMI) before pregnancy, whether they were primiparous, education level, whether they had a history of cesarean section, whether they had a history of macrosomia, season of conceived, year of delivery, maternal height and the gestational week of the last maternity check-up before childbirth

由于孕期增重與母嬰結局的關系與孕前BMI水平密切相關，因此，IOM推薦給孕前超重肥胖孕婦的孕期增重范圍低于孕前體重正常者，而推薦給孕前消瘦者的增重范圍高于孕前體重正常者[2]。本研究發現，孕婦孕前超重/肥胖會增加發生孕期增重過多的風險，與既往研究較為一致[6-7]。本研究及以往研究[8]結果均提示，為了改善母嬰結局，孕婦體重管理應提前至懷孕前，孕期干預應重點關注孕前超重/肥胖者。

在既往研究中，產次和年齡對孕期增重的影響不完全一致[6, 9-10]，這可能與研究人群和參照年齡范圍不同等因素有關。本研究發現，當同時考慮了孕婦年齡和產次等因素后，未發現年齡是否大于等于35歲對孕期增重的影響有顯著作用，僅發現初產婦是發生孕期增重過多的危險因素。

本研究考慮了孕前BMI等其他影響因素后，有剖宮產史或巨大兒分娩史的孕婦發生孕期增重過多的風險顯著增加。有研究表明，孕期增重過多會增加發生剖宮產和巨大兒的風險[1]。本研究推測，有剖宮產史或巨大兒分娩史的孕婦在既往妊娠中有較高比例人群發生了孕期增重過多，而影響孕期增重過多的因素(如生活方式等)在本次妊娠中未得到有效改善，可能是這些孕婦發生孕期增重過多風險較高的原因。本研究結果說明，孕期體重管理可能應重點關注有剖宮產史或巨大兒分娩史這些高危因素的孕婦。

此外，春夏季受孕的孕婦發生孕期增重過多的風險較高。季節對孕期增重的影響可能與飲食和體力活動有關。隨著妊娠期進展，春夏季懷孕的孕婦于秋冬季進入妊娠中晚期，隨著天氣轉冷，孕婦的體力活動較少、飲食攝入的能量較多，而孕中晚期的增重速率在整個妊娠期處于較高水平，從而導致這些孕婦發生孕期增重過多的風險較高[11-12]。

本研究屬于一項樣本量較大的回顧性隊列，通過有效地運用醫院信息系統數據，分析了可能影響孕期增重的因素，對臨床的圍產保健指導具有一定價值。因膳食、體力活動、吸煙和心理[13]等因素在醫院電子信息系統中沒有記錄，故在本研究中無法分析這些因素對孕期增重的影響，這是本研究的局限性。在今后的研究中，需要收集更多孕期增重相關因素，以降低混雜因素的影響。

基于本研究結果，建議有關部門加強孕產期體重管理的宣傳教育，孕檢門診醫師應結合不同懷孕季節，重點關注并指導孕前超重/肥胖、初產、文化程度較低、有剖宮產史或巨大兒分娩史的孕婦在孕前和孕期平衡飲食，合理運動，及時監測孕期體重，保持體重合理增長，促進母嬰健康。