高齡經產婦的妊娠結局分析及護理對策探討

趙艷 張研紅 劉鷺燕 盧? 倪勝蓮 王永清

隨著國家政策的變化，近幾年生育特點呈現出孕產婦高齡化，而高齡孕產婦妊娠期的合并癥、并發癥較適齡孕產婦明顯增多。研究表明，超過35歲的高齡經產婦的妊娠風險顯著升高[1]。隨著國內二胎政策的全面放開和助孕技術的不斷提升，高齡經產婦人數呈逐年上升趨勢，由此而產生的一系列問題已引起社會各界的廣泛關注[2]。本研究通過回顧性分析2016年1月—12月在北京大學第三醫院收治的所有經產婦的臨床資料，比較不同年齡組間經產婦的妊娠期合并癥及并發癥、分娩方式及圍產兒狀況的差異，探討相應的護理對策，以加強孕期的教育和指導，旨在為高齡經產婦的臨床管理提供重要依據。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性分析的方法，選取2016年1月—12月在北京大學第三醫院產科住院分娩的1 469例經產婦為研究對象，產婦年齡22～54歲，平均年齡(34.3±3.4)歲，平均分娩年齡大于35歲。納入標準：(1)有過28周以上的分娩史；(2)均為單胎。排除標準:(1)初產婦；(2)雙胎及多胎妊娠的產婦；(3)合并嚴重的內外科器質性疾病(如心臟病等)的產婦；(4)具有家族遺傳性疾病的產婦。根據產婦年齡分為三組，分娩時年齡<35歲為非高齡組，共769例；分娩時年齡在35≤～<40歲之間的為高齡組，共608例；分娩時年齡≥40歲為超高齡組，共92例。

二、方法

1.資料采集：由5人組成專職信息采集小組，詳細收集所有產婦的基本信息、妊娠期合并癥及并發癥、分娩方式及圍產兒的基本情況，對經產婦分組后的年齡、分娩孕周、孕產次、既往剖宮產率、妊娠期的合并癥和并發癥及圍產兒結局進行回顧性分析。

資料收集前對5名成員統一培訓，檢驗合格后方可成為信息采集組成員。所有收集的資料統一編號后錄入電腦，然后進行雙人核對，保證數據錄入的準確性。

2.診斷標準：妊娠期合并癥和并發癥、早產、巨大兒、新生兒窒息及死胎的診斷標準均參照人民衛生出版社的全國高等醫學教材《婦產科學》(第3版)中的相關診斷標準[3]。

結 果

一、三組經產婦一般情況比較

三組經產婦的年齡、孕次和既往剖宮產率比較，差異有統計學意義；三組經產婦的孕周和產次之間差異無統計學意義。見表1。

二、三組經產婦妊娠期合并癥、并發癥及剖宮產情況

三組經產婦的妊娠期糖尿病、產后出血、子宮肌瘤、瘢痕子宮和本次妊娠剖宮產率比較，隨年齡增加而增長，差異均有統計學意義；而三組經產婦的瘢痕子宮剖宮產率比較，差異無統計學意義。三組經產婦的妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤的發生率比較，差異均無統計學意義。見表2。

三組陰道分娩的經產婦中有7.7%(53/693)的合并子宮肌瘤；三組經產婦無一例妊娠期糖尿病發生嚴重的血糖相關并發癥，如低血糖昏迷、酮癥酸中毒等；無一例出現可避免的產后大出血及子宮破裂等嚴重并發癥。

三、三組經產婦圍產兒結局情況比較

三組新生兒出生體重、圍產兒發生早產、巨大兒、新生兒窒息及死胎比較，差異均無統計學意義，見表3。

表1 三組經產婦一般資料比較

Note：Compared among three groups,*P<0.05

表2 三組經產婦妊娠期合并癥和并發癥及剖宮產的比較[例(%)]

Note：Compared among three groups,*P<0.05

表3 三組圍產兒結局的比較

討 論

一、妊娠期糖尿病發生率隨年齡增長而明顯增加

汪雪雁等[4]研究顯示孕婦年齡≥35歲，發生糖尿病的概率是適齡婦女的5.5倍。Waldenstrdm等[5]調查顯示，年齡>30歲產婦發生妊娠期糖尿病風險比年齡<25歲者高3倍，且經產婦高于初產婦，妊娠次數越多，妊娠期糖尿病發生風險越大。本研究結果發現，超高齡組經產婦妊娠期糖尿病的發病率為50.0%，顯著高于高齡組(30.3%)和非高齡組(24.8%)，組間差異有統計學意義。其原因為妊娠期糖代謝變化隨著年齡的增長，更易出現高血糖和高胰島素血癥，并伴隨胰島素敏感性下降，同時胰血管發生硬化導致胰腺缺血[6]。本院產科在以往孕校課程的基礎上增設了“糖媽一日游”課堂和高齡孕婦課堂，建立糖媽微信群和高齡孕婦群加強孕期營養管理和指導；2018年本院產科和信息中心合作建立了數據庫平臺，開展有針對性的高齡人群飲食結構與運動分析指導，線上咨詢與線下指導相結合的方法指導高齡經產婦；同時對于患有妊娠期糖尿病的經產婦，在產程中加強血糖及產程的管理，避免產時和產后嚴重并發癥的發生。經過群體健康教育和個別指導，本研究中無一例妊娠期糖尿病經產婦發生嚴重的血糖相關并發癥。

二、產后出血率隨年齡增加也顯著增加

本研究結果顯示，超高齡組產后出血的發病率為15.2%，高于高齡組(14.5%)和非高齡組(10.1%)，差異有統計學意義。這與張方芳等[7]的研究結果一致，即高齡產婦及經產婦、多胎次產婦易出現產后出血。多次妊娠與生產不利于子宮功能恢復，機體的子宮收縮功能明顯減弱，易發生子宮收縮乏力狀況，造成血管閉合效果降低，從而引發大出血[8]。產婦多次妊娠及分娩和流產增加了子宮內膜感染風險，誘導胎盤粘連及胎盤前置、胎盤植入發生，抑制正常陰道分娩順利實施，導致產后出血風險增加[9]。尤其是產程中的高齡經產婦，心理護理尤為重要，精神因素也是產后出血的高危因素[10]。本院產科結合高齡經產婦的臨床特征，在產程中，進行針對性的心理疏導，密切觀察產程進展；對于急產或產程較長的產婦在產時做好產后出血的預警準備；另一方面，除了產房的第四產程的觀察外，在轉入產后病房后對于高齡經產婦增加1 h、2 h的觀察，盡可能第一時間做好產后出血的觀察和準備，避免產后大出血風險。本研究中無一例出現嚴重的可避免的產后大出血。

三、子宮肌瘤的發生率隨年齡增加顯著增加

子宮肌瘤是婦產科常見的良性腫瘤之一，多發于30～50歲婦女[11]。本研究顯示，超高齡組子宮肌瘤的發病率為23.9%，顯著高于高齡組(11.5%)和非高齡組(8.1%)，差異有統計學意義，這與周桂菊等[2]的研究結果一致。高齡經產婦更易受雌激素影響，增加子宮肌瘤的發生率，而肌瘤可能壓迫宮腔致使其變性，宮腔壓力增大，易引發早產、流產等不良結局，還會影響子宮收縮，從而有產后出血的風險。本研究有7.7%的合并子宮肌瘤的陰道分娩，對于合并子宮肌瘤的產婦來說，首先產前加強監護和評估，選擇合適的分娩方式；對于陰道試產的產婦，若子宮肌瘤直徑大于5 cm或多發肌瘤的，助產士重點床旁交接班，助產士會在產時做好產后出血的預警準備，減少產后出血等不良妊娠結局發生。

四、瘢痕子宮剖宮產率居高不下

2010年，世界衛生組織(WHO)公布的調查數據顯示，中國的剖宮產率為46. 2%[12]。很多瘢痕子宮經產婦，當面臨再次分娩時，分娩方式多數仍選擇剖宮產[13]。魏素梅等[14]研究顯示，剖宮產術后再次分娩時剖宮產率高達99.1%。本研究也發現，超高齡組瘢痕子宮的發生率為55.4%，剖宮產率63.0%,均高于高齡組和非高齡組，差異有統計學意義；三組瘢痕子宮的剖宮產率均在86.3%以上，但組間差異無統計學意義。這些數據表明前次妊娠的分娩方式在很大程度上會影響再次妊娠時分娩方式的選擇，瘢痕子宮成為剖宮產指征的重要組成部分，這也是剖宮產率增加的原因之一[14-15]。經產婦中高齡孕婦比例較大，其分娩時間間隔較長，有的甚至超過十年，圍產期易出現各種妊娠期合并癥及并發癥，從而增加剖宮產機率。很多經產婦往往因曾有過懷孕經驗，再次妊娠時孕期保健意識較薄弱，不進行規范產檢，增加了孕期管理的難度，尤其是瘢痕子宮的經產婦孕期管理。因此，在孕校和產科微信平臺上增加孕期宣教內容，開放微信咨詢平臺；同時對已建立高危妊娠卡的瘢痕子宮經產婦進行定期的孕期追蹤管理，經過孕期嚴格的監督管理和分娩期的嚴密監護，本研究中沒有出現子宮破裂等嚴重并發癥。

五、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤的發生率

本研究中，三組產婦妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤的發生率比較，差異均無統計學意義。這與周桂菊等[2]研究結果不一致，可能與選擇的樣本量局限在某個醫院有關。有學者認為產婦年齡≥40歲與妊娠期高血壓疾病的發生緊密相關[16]。而胎膜早破有潛在宮內感染的風險，前置胎盤可導致產前、產時出血，增加分娩過程中的風險，都可能增加剖宮產率。

六、圍產兒結局

Niessen等[17]的研究指出，產婦年齡對圍產兒結局是有一定影響的，隨著女性年齡增大，妊娠后早產、死胎等的風險明顯增加，新生兒窒息發生率也較適齡產婦有所增加。本研究中，超高齡組死胎的發生率高于其他兩組，但差異無統計學意義；三組經產婦的圍產兒發生早產、巨大兒、新生兒窒息情況的比較，差異均無統計學意義。本院是北京大學附屬三甲醫院，同時也是北京市孕產婦的危急重癥轉診中心和危害及新生兒搶救指定醫院，產兒科團隊整體搶救技術較強。

七、結語

針對高齡經產婦的特點，在孕期應加強有針對性的指導和管理，提高孕產婦自身的保健意識。對高危孕產婦逐步完善全方面的追訪機制。對于分娩期的高齡經產婦，做好個體化的分娩計劃，產程中適時進行心理疏導，采取相應的護理措施，經過嚴格的孕期管理及分娩期精心的護理，高齡經產婦是可以避免嚴重并發癥發生，從而得到良好的母嬰結局。