免疫聯合治療在肝細胞癌中的研究進展

康帥 劉莉

原發性肝癌(Primary Liver Cancer，PLC)在各種惡性腫瘤中排名全世界第六大發病率及第三大致死率[1]，每年有超過80萬的新發病例數。其中，肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma， HCC)又占據原發性肝癌患者比例的75%到85%，由于早期肝癌的癥狀及體征多不典型，相當一部分患者在確診時已進入疾病進展期，喪失了肝占位切除術或肝移植術等根治性治療。而針對不可切除肝細胞癌(unresectable hepatocellular carcinoma, uHCC)的治療手段則相對比較有限。

近年來，隨著免疫檢查點作用機制研究的深入，免疫治療在多種惡性腫瘤的治療中顯示出了巨大的潛力。免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，CPI)發揮其抗腫瘤作用的主要作用機制為通過抑制腫瘤細胞為避免被人體免疫系統清除而過度表達的免疫檢查點分子的活性，從而重新激活T細胞對腫瘤細胞的免疫活性。CPI在HCC的研究中同樣顯示出了光明的前景。抗PD-1抗體納武單抗(Nivolumab)得益于針對肝癌的II期臨床試驗(CheckMate 040)的結果[2]，已于2017獲批作為針對索拉非尼治療失敗的uHCC患者的二線治療。此外，抗CTLA-4的抗體在HCC治療相關臨床試驗中亦取得了良好的成績，并有望在未來獲得HCC治療的適應證。

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雖然在各項臨床試驗中，免疫治療對抗HCC取得了令人驚喜的成就，但我們仍需注意到，免疫治療的單藥治療方案通常效果有限，仍有大約30%～40%患者在使用單藥治療方案后疾病持續進展。CPI和其他藥物聯合治療HCC的策略正在積極探索中。本文系統梳理目前免疫治療與其他治療手段的聯合策略在肝細胞癌治療領域的研究進展。

一、免疫檢查點抑制劑聯合

在CPI用于HCC的聯合治療中，抗PD-1/PD-L1抗體與抗CTLA-4抗體聯用是目前最常見的策略。既往研究結果表明，CD8+T淋巴細胞是刺激腫瘤免疫的必要因素。因此當腫瘤環境中缺乏CD8+T淋巴細胞時，無論是否抑制PD-1/PD-L1通路均不能刺激腫瘤免疫產生。然而，同時使用抗CTLA-4抗體可以對B7-CTLA-4通路進行阻斷，導致淋巴結中活化的CD8+T細胞增殖并向腫瘤組織浸潤，從而增強了抑癌作用。此外，抗CTLA-4抗體可以通過抑制Treg細胞上表達的CTLA-4分子來增強CD8+T細胞的免疫活性[3]。目前針對肝細胞癌亦有數項聯合用藥的臨床試驗進行中。

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(四)Camrelizumab聯合阿帕替尼 Camrelizumab(SHR1210)是一種抗PD-1抗體，與選擇性作用于VEGFR-2的酪氨酸激酶抑制劑阿帕替尼(Apatinib)聯合治療HCC的Ⅰ期臨床試驗目前已公布[10]。試驗共納入18例HCC患者，有效率為38.9%，中位無進展生存期為7.2個月。不良反應是可控的，只有一例患者因與治療相關的3級高膽紅素血癥而停止治療。

二、免疫檢查點抑制劑聯合分子靶向藥物

腫瘤的局部治療有望影響腫瘤的微環境，增強CPI的療效。此外，它有望通過刺激腫瘤相關抗原和新抗原從腫瘤細胞釋放到血液中來提高治療效果[11]。通過一些動物實驗又發現，當腫瘤組織受到放射線照射后，DC細胞產生的干擾素-β會大大增加，極大地促進T淋巴細胞向腫瘤組織的聚集。因此，輻射通過對腫瘤微環境的影響，共同增強了腫瘤的免疫原性，使得腫瘤組織由“冷腫瘤”狀態轉化為“熱腫瘤”狀態，從而改善了腫瘤組織對免疫治療的反應[13]。

(一)帕博麗珠單抗聯合MTAs 2018年在ASCO公布了一項評估侖伐替尼聯合帕博麗珠單抗聯合治療uHCC的耐受性和安全性1b期開放性單臂多中心研究(KEYNOTE-524)的研究結果[6]。研究共納入30例患者。在數據截止時， ORR為42.3%。第二次評估至少在初始緩解后四周進行，經證實的ORR為26.9%。平均PFS持續時間為9.7個月。目前該研究已計劃納入大約94例患者到第2部分擴充隊列中。

(一)納武單抗聯合伊匹單抗 目前基于納武單抗聯合伊匹單抗對比納武單抗單藥用于治療uHCC的探索仍處于臨床試驗中，其主要研究終點為評估聯合用藥的安全性及耐受性。還有兩項臨床研究針對可切除HCC或潛在可切除的HCC患者以探索肝腫瘤切除術前聯合用藥是否可改善患者總體預后。此外，還有一項臺灣開展的臨床研究探索聯合用藥作為新輔助治療手段用于uHCC，主要研究終點則為客觀緩解率(Objective Response Rate, ORR)。

(一)免疫檢查點抑制劑聯合RFA/TACE 臨床試驗結果顯示，消融聯合曲美木單抗治療晚期HCC，在有效控制原發病灶的同時，能夠增加遠處未治療病灶內細胞毒T淋巴細胞的聚集，并增加未治療病灶對治療的客觀反應以及反應持續時間[12]。入組的患者每隔4周給藥曲美木單抗一次，并于第36天開始局部治療。該試驗共納入了32例HCC患者，未觀察到劑量相關的毒性。在19例可評估的患者中，有5例(26.3%)在消融或TACE治療區域以外獲得了疾病緩解。1例患者在治療開始后8周出現腫瘤生長，但隨后腫瘤迅速消退。中位無疾病進展生存期為7.4個月，中位生存期為12.3個月。

(三)阿特珠單抗聯合MTAs 貝伐珠單抗是一種重組人源化單克隆IgG1抗體，可高效結合VEGF并防止其與腫瘤血管內皮細胞表面的受體(Flt-1和KDR)結合，進而精準抑制腫瘤血管內皮細胞增殖和腫瘤血管的新生。HCC則恰好是富血管性腫瘤，因此抗PD-1抗體與貝伐珠單抗的聯用被認為頗有前景。阿特珠單抗聯合貝伐珠單抗用于初治的晚期或轉移性HCC患者的Ib期研究結果目前已在2018年的ASCO大會公布[7]，入組患者接受阿特珠單抗 (1200 mg)聯合貝伐單抗(15 mg/kg)每3周一次的治療。中位隨訪 10.3個月后，23例療效可評估的患者中有 15 位 (65%) 觀察到疾病緩解，并且在所有的亞組中均觀察到了緩解(病因學、人種及是否有血管侵犯/肝外轉移等)。基于以上優異數據，美國FDA已授予阿特珠單抗與貝伐珠單抗聯合療法的突破性療法認定，用于晚期或轉移性HCC患者的一線治療，目前更大的Ⅲ期研究在開展中[8]。然而， 2018年ESMO會議上報告了最新結果(研究已納入73例可評估的患者)[9]，ORR大幅降低：調查人員評估為32%，獨立評估為27%，大大低于ASCO 之前報告的65%的ORR。應答率下降的一個主要因素是大血管侵犯(MVI)和/或肝外擴散(EHS)患者的比例從65%(ASCO 2018)上升到88%(ESMO 2018)。ESMO資料顯示，MVI和/或EHS陽性的患者治療有效率為28%，而MVI和EHS均為陰性的患者有效率為63%。由此看來，與中期肝癌相比晚期肝癌的確是一個對系統治療反應較差的亞組。但有趣的是，根據ASCO公布的結果，MVI和/或EHS陽性的患者有效率為73%，而MVI和EHS均陰性的患者的有效率為50%。這些數字顯示了與ESMO結果相反的模式，也需要更進一步的隨訪結果來進行更深層次的分析和理解。

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(二)度伐單抗聯合曲美木單抗 度伐單抗(Durvalumab) 和曲美木單抗(Tremelimumab)分別是抗PD-L1及抗CTLA-4 的免疫檢查點抑制劑，其聯合用于uHCC患者的I期及II期臨床試驗的部分結果于2017年在美國臨床腫瘤學會(The American Society of Clinical Oncology, ASCO)年會公布[4]。I期臨床試驗共招募了40例患者，截止到數據發表共有7例患者被確認為疾病緩解(均為部分緩解)，而疾病控制(完全緩解+部分緩解+疾病穩定)時間超過16周的患者總共23例，占到了總研究隊列人群的57.5%，同時沒有預期之外的不良事件發生。這表明了雙藥聯用具有長時間控制病情不進展的作用，可令患者長期從治療中獲益。目前評估二者聯用作為一線治療對比索拉非尼治療uHCC的III臨床試驗正在進行中，預計在全球15個國家開展，共計入組1 200例患者。這一研究被命名為喜馬拉雅研究(HIMALAYA)，也寓意希望征服肝癌這座癌癥頂峰。

三、免疫治療聯合局部治療

HCC與其他惡性腫瘤最大不同的一點是，系統治療的選擇極其匱乏。目前國內外指南推薦可用于HCC系統治療的分子靶向藥物(Molecular Targeted Agents, MTA)僅索拉非尼和侖伐替尼。盡管如此，MTAs對于晚期肝癌患者的生存獲益十分有限(索拉非尼對比安慰劑僅使總生存期提高了3個月)。而當CPIs與MTAs聯合使用時，則有望發揮協同作用。既往研究結果表明， 血管內皮生長因子的VEGF/VEGFR通路可以參與到腫瘤微環境免疫狀態的調節[5]，VEGF的釋放可以引起腫瘤微環境的免疫抑制狀態改變，促進調節性T細胞的增殖與分化。在抗血管生成藥物聯合PD-1/PD-L1的前提下，可以通過阻斷VEGF通路實現血管正常化使淋巴細胞更多的傳輸到腫瘤部位，還可以解除對腫瘤微環境的抑制以便達到更好的療效。因此免疫檢查點抑制劑與抗VEGF抗體或多激酶抑制劑(包括抗VEGF)的聯合應用已成為一種非常有希望的研究方向。

(二)納武單抗聯合MTAs 索拉非尼聯合納武單抗作為一線方案治療不可切除、局部晚期或轉移性HCC的臨床試驗仍在招募患者中，研究的主要終點為最大耐受劑量(maximum tolerated dose, MTD)和ORR。卡博替尼在2018年被FDA批準用于晚期肝癌的二線治療。而作為CheckMate-040研究的一部分，卡博替尼和納武單抗的聯用主要用于對比是否比單藥有效。目前該研究仍在進行中。除了探索雙藥聯用在uHCC癌患者中的療效，目前一項評估卡博替尼聯合納武單抗是否可作為術前新輔助治療用于治療局部進展的可切除HCC臨床試驗正在進行中，其試驗結果有待進一步公布。

(二)免疫檢查點抑制劑聯合放療 目前有一項評估選擇性內照射治療(SIRT)聯合納武單抗用于HCC患者的安全性及抗腫瘤活性的II期臨床研究正在進行當中。在這項研究者，SIRT將以微球的形式置入單個病灶中。放療3周后，納武單抗以IV方式每兩周用藥一次(240 mg)。目前該研究仍在患者招募中。

四、免疫治療聯合化療

既往單用化療對于肝癌患者的療效欠佳，后來進行的Ⅱ期臨床試驗中發現以奧沙利鉑為主的化療方案可以改善肝癌患者的OS。一項多中心Ⅲ期臨床試驗(EACH研究)的中國亞組結果顯示， FOLFOX4方案能改善晚期肝癌患者的腫瘤局部控制和總生存期[14]。以奧沙利鉑為主的化療方案聯合免疫是進一步提高免疫系統殺傷腫瘤能力的新策略。目前Camrelizumab聯合FOLFOX4方案用于治療晚期肝癌的II期臨床研究正在進行。該研究的主要目的是觀察和評價Camrelizumab聯合FOLFOX4方案治療晚期肝癌的安全性及耐受性。這一聯合療法的后續研究值得期待。

五、免疫聯合治療面臨的挑戰及展望

自從免疫檢查點抑制劑被引入到肝癌治療領域以來，開發新的肝癌標準治療方法的熱情一直在快速增長。目前而言，免疫聯合治療在HCC中取得了一定的成就，免疫聯合療法可以使部分HCC患者獲得持久的應答。但其所面臨的挑戰與目前治療中所存在的挑戰有很多。

第一，如何確定最佳聯合治療方案。例如侖伐替尼對于治療其他腫瘤時均使用最大耐受劑量。但是HCC患者預后相對較差，用藥需考量患者肝功能情況，因此在肝癌的研究中通常劑量較小。因此對于聯合治療是否必須采用最大耐受劑量仍然是一個值得探索的問題，尋求最佳有效劑量也是未來需要不斷探索的方向。第二，前述的聯合治療模式在應用到治療HCC時客觀緩解率相比其他腫瘤較低。因此，如何通過生物標記物甚至液態活檢篩選能夠從聯合治療中獲益的最佳人群應是未來的研究方向之一。第三，如何降低不良反應發生率。一般而言，聯合治療不良反應發生率要高于單藥治療，在之前報道的臨床研究中，三到四級不良反應的發生率大多在60%～70%之間。未來亦需要花費更大的精力在免疫聯合治療不良反應的管理上。

如上所述，免疫聯合治療可能在不久的將來在治療肝癌方面帶來重大創新。在進一步了解聯合治療的作用機制的基礎上，我們希望，肝癌免疫生物學知識的進一步積累將繼續促進肝癌患者更有效的治療方法的發展，并克服相關的未決問題。