頭后小直肌與頸性眩暈關系探討及從筋論治頸性眩暈

喻益峰， 王學宗， 李亞娟， 門修博， 王建偉

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院推拿科，上海 201203）

頸性眩暈（cervical vertigo）最早于1955年由Ryan G M和Cope S提出[1]，指的是主要由椎動脈的顱外段受頸部病變的影響導致血流障礙引起的眩暈綜合癥，又稱椎動脈壓迫綜合征、椎動脈缺血綜合征、頸后交感綜合征等[2]。研究[3]發現頸椎病變所致的頭疼頭暈在很大程度上與維持頸椎穩定的頭后小直肌的功能狀態有密切關系。頭后小直肌屬于脊柱深層肌肉，位于寰樞關節處，其下即為椎動脈循行處。頭后小直肌可維持頭頸部的穩定。因此，頭后直肌功能失調及萎縮可使頭頸的穩定性降低，進而引起頭暈、頭疼等癥狀。目前越來越多的臨床研究認識到頭頸部穩定性的維持與頭后小直肌有著密切關系。

1 頭后小直肌是維持頭頸穩定性的重要因素

從頸部的解剖來看，脊柱穩定性主要由以下3個系統組成：椎骨、椎間盤和韌帶構成的內源性靜力系統；脊柱周圍的肌肉和肌腱構成的外源性動力系統；外周及中樞神經系統構成的神經系統，通過監測各種傳感器信號來調節脊柱穩定性[4]。頭后小直肌具有與多裂肌相似的解剖結構，在維持寰枕關節穩定性方面發揮著重要作用。頭后小直肌位于頭后大直肌腹內側，雙側頭后小直肌均起于枕骨下項線下骨面，分別止于寰椎后結節和樞椎棘突，是唯一連接寰椎與枕骨的肌肉。雙側頭后小直肌收縮可以引起仰頭動作。Peck D等[5]在活體解剖中發現頭后小直肌每克肌肉中含有36個肌梭，而頭后大直肌每克肌肉中含有30.5個肌梭，頭夾肌每克肌肉中含有7.6個肌梭，臀大肌每克肌肉中只含有0.8個肌梭。肌梭是可以感受肌肉長度變化或牽拉刺激的特殊梭形感受裝置，屬于本體感受器，可以幫助協調精細動作的完成。從形態上看，頭后小直肌力臂較短，但肌腹中含有大量肌梭，所以頭后小直肌能夠產生強大的力量以維持脊柱的穩定性[6]。另外Moseley G L等[7]認為淺層肌肉控制脊柱運動的方向，而深層肌肉控制椎體節段間的活動。Hallgren R C等[8]通過對17位健康志愿者頸部進行肌電圖測試，發現當頭部處于自我定義的中立位時，頭后小直肌肌肉的活動水平為最大等長收縮的10%～15%。由上可知，頭后小直肌是維持寰樞關節穩定性的重要肌肉。

2 頭后小直肌功能異常與頸性眩暈

對頸性眩暈的病理基礎，近年來學者們比較認可的學說主要有椎—基底動脈供血不足學說[9]、頸交感神經刺激學說[10]、體液因子學說[11，12]及本體感受器學說[13]。但無論哪種學說，從總體來看，均主張頸性眩暈主要是因頭頸及周圍組織結構力學平衡的失穩所致[14]。

頭后小直肌中富含豐富的肌梭，表明頭后小直肌在頸部的本體感受器和平衡方面發揮重要的作用[15]。頭后小直肌的本體接收信號，在阻止傷害性感受向脊神經和中樞神經的傳導中起到了類似于“門控”的作用。門控理論認為，本體感受器和機械性刺激感受器的A β纖維可以進入到脊神經節和中間神經元突觸，中間神經元可以抑制傷害性感受器的傳導[16]。頭后小直肌的功能異常可以引起肌肉反射性活動，其通過緊張機制對硬膜傳導，從而導致了肌肉的興奮性增高[17]。Azarbal B等[18]在采用磁共振成像（MRI）的方法觀察頭暈、頭疼頸椎病患者與正常人頸伸肌群的相對橫截面積的研究中發現，與正常人比較，頭暈、頭疼頸椎病患者頭后小直肌和頭后大直肌的相對橫截面積減少，但頭暈、頭疼頸椎病患者與正常人的半棘肌和頭夾肌之間并無差異；且患者頭痛、頭暈的強度、持續時間和頻率與相對橫截面積呈負相關。此后Fernández的研究團隊通過測量11名女性肌收縮性頭痛患者枕下區扳機點的活躍強度與枕下肌的橫截面積，結果發現枕下區扳機點的活躍強度與頭后小直肌肌肉的橫截面積減少相關，而與頭后大直肌肌肉的橫截面積無關；同時該團隊采用MRI方法對頭暈、頭疼患者枕下肌群進行橫截面積的掃描，結果顯示肌收縮性頭痛患者的頭后小直肌明顯萎縮[19]。Elliott J等[20-22]的研究發現，頭痛頭暈的患者頭后小直肌出現明顯的脂肪浸潤，故認為肌收縮性頭痛、頭暈是由于脂肪浸潤了頭后小直肌，導致肌肉收縮性增強并擴展至枕下深層肌群。

頭后小直肌功能異常，除了影響本體感受器，同時也會引起寰樞關節的穩定性異常。寰枕關節的功能主要是伸頸和轉頭[23]。寰枕關節在枕后肌群的協助下允許25°的屈曲和伸頸，10°的扭轉和轉頭[24]。在正常的頭頸部伸展中，寰椎后弓在枕骨和樞椎之間的中間位置，當頭部前伸時，枕骨和寰椎后弓之間的空間幾乎消失[25]。因上頸段活動度大，故在此范圍內的連接應更加致密。顱側硬脊膜韌帶為頭頸背側纖維組織與硬脊膜的纖維聯系，此韌帶位于枕骨大孔下緣，連接了寰枕關節、寰椎后弓、樞椎棘突以及椎弓板等位置，進一步增強了枕后區的受力作用。隨后，大量的解剖研究對有關顱側硬脊膜韌帶的結構與功能進行了補充及總結[26-30]。頭后小直肌肌硬膜橋的發現把枕下區和硬脊膜之間的連接緊密聯系起來。既往的研究已經證實頭后小直肌可以發出肌硬膜橋，穿過寰枕關節連接于寰枕后膜，頭后小直肌也有一部分肌纖維穿過寰樞間隙，最后連接硬脊膜，從而維持寰樞關節的穩定性[31]。

綜上，頭后小直肌是維持頭頸穩定性重要因素，故頭后小直肌的功能異常是造成頸性眩暈發生、加重及復發的重要因素之一。

3 從筋論治頸性眩暈

頸椎，尤其是上頸段，其活動范圍大，頻率高，故頭后小直肌容易受傷。Hides J A等[32]研究發現對深層肌肉進行有針對性的治療后可恢復頭后小直肌的功能。但臨床缺乏頭后小直肌的針對性可行訓練，Hallgren R C等[8，33]檢測頸部回縮時頭后小直肌肌電圖，發現當頸部處于中立位回縮時，頭后小直肌的肌肉活性明顯增加；并通過建立枕骨—頭后小直肌—寰椎三維生物力學模型發現，頸部回縮的動作可以引起頭后小直肌拉伸，增強頭后小直肌的肌肉功能。

目前針對頭后小直肌的治療手段較匱乏，臨床上多以牽拉枕后肌群為主要治療手段。曾智本[34]將120例頸性眩暈患者分成兩組，對照組以常規手法，治療組常規手法加枕后肌群牽拉手法，結果顯示治療組在緩解頭暈、頭疼療效上明顯優于對照組（P＜0.05）。

針對頭后小直肌的鍛煉也局限于頸部回縮。傳統導引的八段錦功法中有“搖頭擺尾去心火”，其機制即為針對頭后小直肌的健身運動。故恢復頭后小直肌的功能可以在“從筋論治”的理論指導下，強調對“筋”的鍛煉而實現其“束骨而利機關”的作用，即采用導引功法通過頸部回縮為動作基礎配合呼吸吐納來達到頭后小直肌的功能恢復。

枕部穴位如風池、風府、啞門等都是歷代醫家治療眩暈的要穴。從解剖學角度來看，這些穴位的深處就是頭后小直肌。故在治療頸性眩暈時，不光可通過牽拉枕后肌群，也可通過點按或者針刺這些穴位來刺激頭后小直肌。有關針刺或者點按的角度及力度值得進一步探討。

綜上，從頸性眩暈的發病機制來說，大部分患者的頸性眩暈是在頭頸部周圍肌肉等軟組織的勞損基礎上逐漸發展而成。然而目前臨床上對于軟組織客觀評估的檢查標準較為匱乏，在對其軟組織功能異常上無法進行早期的評估。雖然橫突孔切開減壓術、橫突孔切開減壓加椎間植骨融合術、鉤椎關節切除加植骨融合術等外科手術治療可以在短期迅速改善癥狀，但這些手術都不可避免造成了軟組織的損傷，容易復發。而根據傳統中醫“從筋論治”的原則，通過推拿、整脊等非手術治療，同時配合科學的功法導引鍛煉，能夠明顯改善頭暈、頭頸痛的癥狀，并有較好的遠期療效。

在針對頸性眩暈的治療時，必須注重對“筋”的鍛煉，而頭后小直肌作為頭頸部“筋”的重要組成部分，是維持頭頸部穩定性的主要因素。頭后小直肌的功能異常降低了頭頸部的穩定性，從而造成生物力學結構上的變化，導致頭暈、頭頸痛的發生。如若不及時干預，則會進一步加重頸性眩暈的病情，而頭后小直肌的退變也會造成預后的不良。因此，在頸性眩暈的早期可以根據經絡腧穴與軟組織的解剖關系進行針對性的治療，而在后續的康復中，針對頭后小直肌的導引鍛煉也是非常必要的。

隨著現代醫學技術的迅速發展及對頭后小直肌和頸性眩暈之間關系的更加深入的研究，針對頭后小直肌的鍛煉方法將會被改進并被廣泛接受。通過有針對性的肌肉鍛煉并發揮傳統中醫的導引功法作用，將為防治頸性眩暈提供新的方向。