盧旺達基于艾滋病防控網絡開展丙型肝炎消除的經驗

屈凌霄 任宏

一、丙型肝炎防控全球形勢

目前，全球有超過1.42億人慢性感染丙型肝炎病毒(HCV)；每年約有540萬例丙型肝炎新發感染，約70萬人死于丙型肝炎感染及其相關疾病，丙型肝炎已成為重要的公共衛生問題[1]。

2016年世界衛生組織(WHO)194個成員國一致通過了《2016—2021年全球衛生部門病毒性肝炎戰略》，承諾“至2030年消除病毒性肝炎作為公共健康威脅”[2]。2017年，135個成員國已作出積極的政策響應，其中84個(62%)制定了病毒性肝炎規劃或戰略，49個(36%)分配了專項資金[3]。

隨著直接抗病毒藥物(DAAs)的問世，90%以上的丙型肝炎患者得以治愈，意味著通過擴大檢測并給予治療，即可穩步實現全球范圍內消除丙型肝炎的宏偉目標。但由于DAAs治療方案價格高昂，可負擔性和可及性差，藥物價格仍是消除丙型肝炎的關鍵環節。目前，中低收入國家通過使用仿制藥，或者與原研藥廠家談判獲得了較低的藥價，而高收入國家和中高收入國家的藥價居高不下。

筆者曾在本刊分享了格魯吉亞、埃及、澳大利亞等國家消除丙型肝炎威脅的國家行動計劃經驗[4-5]。這次分享的是盧旺達的經驗。

二、盧旺達基于艾滋病防控網絡開展丙型肝炎消除的經驗

盧旺達位于撒哈拉以南的非洲地區(SSA)，屬于中低收入國家，人群HCV血清感染率為4%～5%。1999年起，盧旺達開始對獻血者進行HCV篩查，對醫療衛生工作人員進行安全注射培訓和教育，降低醫源性肝炎患病風險，2011年設立國家級肝炎控制機構，并在2013年發布了首個病毒性肝炎指南[6]。

基于其已建成的高度去中心化且強有力的艾滋病(AIDS)防治項目，盧旺達利用HIV檢測平臺和實驗室運輸系統，快速提高HCV診斷的能力。目前，全國各醫院都可以使用通過WHO資格預審的HCV診斷試劑進行檢測，13家機構可以使用ELISA檢測，9家機構可以提供HCV核酸檢測(包括1家國家推薦實驗室、2家定點醫院和6家省級醫院)。自2017年起，通過HCV檢測項目，已有約70萬人次得到檢測；110名區級醫生接受培訓，學習使用DAAs治療丙型肝炎；通過國家和商業保險，已有超過1萬人獲得DAAs治療。

2018年12月11日，盧旺達邁出了大膽的一步，制定5年丙型肝炎消除計劃，其國家丙型肝炎消除計劃目標為治療估算感染量的90%，高于WHO所制定的90%診斷率和80%確診患者的治療率，此舉開創了SSA地區的先例；且該目標計劃于2024年實現，早于2030年。盧旺達國家丙型肝炎5年消除計劃預期篩查超過400萬人，治療約11.2萬成年人，據此估算，需要在5年多時間內投入1.13億美元，且隨著DAAs診斷耗材和治療藥物價格的談判，總采購價格會進一步下降，實際需要資金投入量可能低于預算。

盧旺達消除丙型肝炎經驗的特色在于，巧妙利用了已有艾滋病防治網絡架構和資源，節約資源且收效迅速顯著。而且，盧旺達的艾滋病防治工作僅一年就需要投入1.87億美元，可見投資丙型肝炎消除具有很高的成本效率。

三、對我國的參考價值

我國屬于HCV的低流行地區，2006年全國血清流行病學調查顯示，我國1～59歲人群抗-HCV血清學流行率為0.43%[7]。據估算，我國要達到符合治療條件的80%慢性HCV感染者獲得治療這一目標，需要從目前至2030年，每年至少治療55萬例患者[8]。

2017年起，我國雖然已有多個用于丙型肝炎治療的DAAs上市，然而作為中高收入國家，受藥物專利保護限制，我國大部分地區尚未將DAAs藥物納入醫保，治療過程中僅DAAs藥物購買就需約60 000元人名幣(約8 600美元)，一些患者購買原研藥物或通過尋求境外醫療購買仿制藥，而部分有治療需要的患者不能得到治療。2018年，我國將丙型肝炎治療藥物(索磷布韋)納入國家基本藥物目錄，并有望納入國家醫保目錄。我國將繼續探索通過國家談判降低原研藥價；鼓勵國家生產仿制藥，并通過帶量采購進入市場等方式，提高丙型肝炎患者對抗病毒藥物的可及性和可負擔性，加速我國的丙型肝炎消除。

與盧旺達相似的是，我國擁有相當成熟的艾滋病防控網絡。2003年以來，我國先后啟動實施了3輪艾滋病綜合防治示范區工作，有效控制了重點地區艾滋病疫情，初步探索形成了適合我國特點的防治模式[9]。艾滋病防治工作經驗成熟，組織架構完善，并配有強大的的人力、物力資源。鑒于丙型肝炎與艾滋病具有類似的傳播途徑和防治方法，如能有效利用艾滋病衛生組織架構和平臺，對于消除我國丙型肝炎將起到至關重要的作用。

根據《上海市貫徹落實<中國病毒性肝炎防治規劃(2017—2020年)>實施方案》[10]要求，上海市繼續加強對血站血液篩查，計劃到2020年，對血站血液乙、丙型肝炎病毒檢測率達到100%；在醫療機構進行有創和侵入性治療前的HCV篩查，穩步擴大檢測覆蓋面；體檢機構對ALT陽性體檢者，提供乙、丙型肝炎病毒檢測和咨詢。

同時，基于上海市成熟的艾滋病公共衛生網絡：依托艾滋病高危人群監測方案，對12類艾滋病高危人群，每年提供3萬人次的HCV檢測服務，希望通過監測項目開展檢測、轉診和治療，從“微消除”擴展到全人群丙型肝炎消除；2019年底，上海市將開始在部分HIV自愿咨詢檢測中心(VCT)和美沙酮戒毒中心免費提供HCV快速檢測服務，為檢測結果陽性患者提供咨詢和轉診、轉介服務；并將探索把艾滋病與病毒性肝炎健康管理服務共同下沉到社區衛生服務中心；稍后也會嘗試結合現行“艾梅乙”工作方案，將HCV檢測納入母嬰阻斷衛生服務項目，以減少丙型肝炎的垂直傳播。

我們呼吁政府、公共衛生和醫護人員，以及廣大社會力量一起，合力抗擊肝炎！