宮腔鏡下子宮縱隔電切術術后兩種預防宮腔粘連方法的臨床探討

黃燕妮

【摘要】 目的 探討宮腔鏡下子宮縱隔電切術（TCRS）術后宮腔內放置Foley球囊或宮內節育環預防宮腔粘連的臨床療效。方法 56例行TCRS患者， 隨機分為A組（27例）和B組（29例）。A組患者TCRS術后予放置Foley球囊及人工周期治療;B組患者TCRS術后予放置宮腔節育環及人工周期治療。術后3個月后行宮腔鏡檢查術， B組并同時取出宮內節育環， 術中評估宮腔粘連情況， 記錄兩組患者異常子宮出血及腰酸背痛情況， 并比較兩組患者隨訪期間妊娠情況。結果 所有患者術后3個月均返院行宮腔鏡檢查術， B組所有患者均順利取出宮內節育環， 未發生節育環嵌頓等， 所有患者均無子宮縱隔殘留、宮腔積血， 子宮內膜修復可， 1例患者出現子宮內膜息肉， 術中同時予行子宮內膜息肉切除術。A組術后輕度宮腔粘連發生率為11.1%（3/27）， B組為13.8%（4/29）， 兩組術后輕度宮腔粘連發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組患者TCRS術后出現1例異常子宮出血， 而B組出現8例異常子宮出血， 兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）;A組TCRS術后未出現腰酸腹痛患者， 但B組TCRS術后5例患者出現腰酸腹痛， 兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。56例患者術后共妊娠49例（包括異位妊娠2例）， 妊娠52次， 其中自然流產12次， 活產38次， 異位妊娠2次。患者TCRS術后妊娠的自然流產率由術前的90.2%（55/61）降為術后的23.1%（12/52）， 活產率由術前的8.2%（5/61）升高為術后的73.1%（38/52）， 差異均有統計學意義（P<0.05）。隨訪22～34個月， 兩組術后至首次妊娠間隔時間、妊娠率、自然流產率及活產率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 TCRS術后放置球囊或宮內節育環在預防宮腔粘連、改善妊娠結局的效果無明顯差異， 但Foley球囊有放置時間短、并發癥少， 取出方便等優勢。

【關鍵詞】 子宮縱隔;宮腔鏡下子宮縱隔電切術;宮內節育環;Foley 球囊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.001

子宮縱隔（septate uterus）是最常見的子宮畸形， 約占所有子宮畸形的80%～90%[1]。子宮縱隔是胚胎發育過程中副中腎管未完全融合引起的， 在宮腔內形成中隔， 縱隔的末端達到或超過宮頸內口為完全性子宮縱隔， 縱隔末端在宮頸內口上方者為不完全性子宮縱隔[2]。子宮縱隔常導致患者不孕、反復流產、早產或胎膜早破等， 足月分娩率及活產率極低。宮腔鏡下子宮縱隔電切術（transcervical resection of uterine septum， TCRS）因為其創傷小、良好的手術療效， 顯著改善患者的生殖結局， 逐漸成為治療子宮縱隔主要的手術方式[3， 4]， 術后如何預防宮腔粘連成為手術中重要的一步， 目前預防宮腔粘連的方法有放置宮內節育環、球囊擴張法、口服雌激素等， 但對于術后應采取何種措施預防宮腔粘連尚無統一的意見。本文將TCRS術后放置Foley球囊與放置宮內節育環預防宮腔粘連的療效及對妊娠結局的影響進行比較， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2014年1月～2015年12月

行TCRS的56例患者， 56例患者術前共妊娠40例（71.4%）， 共妊娠71次， 人工流產或藥物流產10次， 自然流產55次， 足月產4例4次， 早產1例1次， 異位妊娠1例1次。將患者隨機分為A組（27例）和B組（29例）。A組患者年齡22～34歲， 完全性子宮縱隔5例（18.5%）， 不完全性子宮縱隔22例（81.5%）。B組患者年齡22～34歲， 完全性子宮縱隔7例（24.1%）， 不完全性子宮縱隔22例（75.9%）。兩組患者的術前基本情況及妊娠情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術準備 手術時間一般為月經干凈后3～7 d內， 術前常規檢查排除手術禁忌證。術前1 d晚上予400 μg米索前列醇陰道后穹隆放置擴張、軟化宮頸。

1. 2. 2 手術過程 患者均取膀胱截石位， 常規消毒鋪巾。

1. 2. 2. 1 腹腔鏡監視下手術 腹腔鏡下探查子宮大小、形態， 協助辨別子宮畸形的類型， 宮腔鏡下觀察宮腔形態、中隔長度、寬度和輸卵管開口情況。腹腔鏡監視下用針狀電極或環狀電極對子宮縱隔進行切割， 保持宮底的完整性及對稱性。腹腔鏡下見宮底部與兩側宮角透光均勻即結束手術。

1. 2. 2. 2 超聲監護下手術 先用超聲測量宮底厚度、縱隔長度及寬度。與上述同樣的方法切割子宮縱隔， 在操作過程中， 應保持縱隔的強回聲帶位于中間位置， 并不斷測量宮底厚度。當切割至宮底厚度約1.0 cm時結束手術。

1. 2. 3 術后處理 A組術后在宮腔內放置Foley導尿管水囊， 在尿管水囊上方0.5 cm處剪斷， 插入達宮底部， 往尿管水囊內注入5 ml的生理鹽水， 5～7 d 后拔除球囊， 術后予人工周期治療3個月， 方法如下：月經第5天開始口服戊酸雌二醇（商品名：補佳樂， 拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司， 國藥準字J20130009）21 d， 后10 d（即月經第16天）加用地屈孕酮（商品名：達芙通， 荷蘭Abbott Biologicals B.V.， 注冊證號H20130110）。B組術后宮腔內放置宮內節育環， 3個月后取出， 同時予人工周期治療3個月， 方法同A組。

1. 3 觀察指標 術后3個月再次行宮腔鏡檢查術， 術中同時行取環術， 術中評估患者宮腔粘連情況， 并記錄患者異常子宮出血及腰酸背痛情況， 并通過電話對患者的妊娠情況進行隨訪， 均無脫失病例， 隨訪時間為22～34個月。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 術后3個月復查宮腔鏡情況 所有患者術后3個月均返院行宮腔鏡檢查術， B組所有患者均順利取出宮內節育環， 未發生節育環嵌頓等， 所有患者均無子宮縱隔殘留、宮腔積血， 子宮內膜修復可， 1例患者出現子宮內膜息肉， 術中同時予行子宮內膜息肉切除術。A組中3例患者術后發生輕度宮腔粘連， 發生率為11.1%（3/27）;B組中4例術后發生輕度宮腔粘連， 發生率為13.8%（4/29）;兩組術后輕度宮腔粘連發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.092， P=0.762>0.05）。

2. 2 術后3個月內異常子宮出血及腰酸腹痛情況 A組患者TCRS術后出現1例異常子宮出血， 而B組出現8例異常子宮出血， 兩組比較差異具有統計學意義（χ2=5.912， P=0.015<0.05）;A組TCRS術后未出現腰酸腹痛患者， 但B組TCRS術后5例患者出現腰酸腹痛， 兩組比較差異具有統計學意義（χ2=5.112， P=0.024<0.05）。

2. 3 術后妊娠情況 56例患者術后共妊娠49例（包括異位妊娠2例）， 妊娠52次， 其中自然流產12次， 活產38次， 異位妊娠2次。患者TCRS術后妊娠的自然流產率由術前的90.2%（55/61）降為術后的23.1%（12/52）， 活產率由術前的8.2%（5/61）升高為術后的73.1%（38/52）， 差異均有統計學意義（P<0.05）。隨訪22～34個月， 兩組術后至首次妊娠間隔時間、妊娠率、自然流產率及活產率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

臨床上， 子宮縱隔是一種最常見的子宮畸形， 常導致患者流產、不孕、早產等不良妊娠結局。有研究[5]表明， 與正常的子宮肌壁組織相比， 縱隔組織中的平滑肌組織內的血管稀少， 但纖維成分含量非常豐富， 上面覆蓋的內膜腺體數量較少， 對雌孕激素的反應差， 在此處著床的受精卵由于不能得到充足的營養而流產。縱隔子宮宮腔分離變形， 宮腔狹小， 影響孕卵的種植和胎盤的正常發育， 常常導致流產及早產等不良妊娠結局[6]。

隨著內鏡技術的不斷成熟， TCRS操作簡單， 能有效切除子宮縱隔， 恢復宮腔的正常形態， 且縱隔切除部位的子宮腔上皮化只需4～5周， 術后短時間內即可正常妊娠， 且不破壞子宮肌壁的完整性， 妊娠后子宮破裂的風險大大減少， 安全有效， 逐漸成為治療子宮縱隔的金標準。有研究[6]表明， 腹腔鏡監視下子宮縱隔切除術安全有效， 能顯著降低自然流產率， 顯著提高活產率及足月妊娠率， 差異均有統計學意義（P<0.05）。本文資料顯示， 患者TCRS術后妊娠的自然流產率由術前的90.2%（55/61）降為術后的23.1%（12/52）， 活產率由術前的8.2%（5/61）升高為術后的73.1%（38/52）， 明顯改善患者的妊娠結局。

宮腔粘連是指受到損傷的子宮內膜基底層不能及時修復， 導致子宮肌壁相互粘連， 影響宮腔的形態， 繼而影響患者的生育功能。子宮縱隔切除術后子宮前后壁創面無內膜覆蓋， 可能引起宮腔粘連。常見的TCRS術后預防宮腔粘連的措施有宮腔內放置Foley球囊、宮內節育環、宮腔內注入透明質酸凝膠、雌孕激素周期性治療及羊膜等， 但目前對于TCRS術后需采用何種方法預防宮腔粘連， 意見仍不統一。有學

者[7]認為TCRS或宮腔粘連分離術后放置宮內節育環聯合戊酸雌二醇可有效預防粘連的發生。但由于宮內節育環面積有限， 不能完全分隔開子宮前后壁， 有再發粘連的機會， 且粘連包裹宮內節育環， 增加宮腔操作難度， 有再發生宮腔粘連等風險。且宮內節育環為宮腔異物， 可能損傷內膜， 產生炎癥反應， 不利于縱隔切開部位內膜的生長， 易引起宮腔粘連的發生。與宮內節育環對比， 球囊能充分地撐起宮腔， 阻隔創面， 并且能引流宮腔的積血及炎性滲出液， 利于子宮內膜的修復。更有研究[8]發現， TCRS術后宮腔粘連多發生在術后1周內， 故術后1周內放置Foley球囊可起到預防粘連的作用， 且短時間內應用不會引起內膜的炎癥反應， 不增加術后感染的風險。

葉敏歡等[9]研究中發現， TCRS術后宮腔放置醫用生物蛋白膠和水囊預防宮腔粘連效果明確， 術后并發癥少， 可代替宮內節育環。另有學者[10]認為TCRS術后放置宮形球囊與宮內節育環預防粘連的效果相當， 但球囊放置時間短、取出方便、并發癥少， 值得推廣。本次研究顯示， A組術后輕度宮腔粘連發生率為11.1%（3/27）， B組為13.8%（4/29）， 兩組術后輕度宮腔粘連發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組患者TCRS術后出現1例異常子宮出血， 而B組出現8例異常子宮出血， 兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）;A組TCRS術后未出現腰酸腹痛患者， 但B組TCRS術后5例患者出現腰酸腹痛， 兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。隨訪22～34個月， 兩組術后至首次妊娠間隔時間、妊娠率、自然流產率及活產率比較差異無統計學意義（P>0.05）。且取出水囊時無需宮腔操作， 對患者的損傷小。

綜上所述， TCRS術后放置球囊或宮內節育環在預防宮腔粘連、改善妊娠結局的效果無明顯差異， 但球囊有放置時間短、并發癥少， 取出方便等優點， 值得推廣。但本研究為回顧性研究， 且樣本量較小， 需加大樣本量進行前瞻性研究進一步驗證。

參考文獻

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[10] 張博， 葉紅. 宮形球囊和宮內節育器預防宮腔鏡下子宮中隔切除術后宮腔粘連的比較. 國際婦產科學雜志， 2018， 45（5）：593-595.

[收稿日期：2018-11-23]